Každý třetí pacient, který podstoupí transplantaci jater v pražském IKEMu, si zdravotní problémy přivodí sám – nadměrným požíváním alkoholu. Lékařský zákrok přitom není levný: „bavíme se o dvou stech, třech stech tisících korun,“ říká Julius Špičák, přednosta Kliniky hepatogastroenterologie v pražském IKEM, s kterým ČESKÁ POZICE vedla rozhovor nejen o transplantaci jater, ale i o stavu českého zdravotnictví.
ČESKÁ POZICE: Od politických představitelů na jedné straně slyšíme, že české zdravotnictví je černá díra na peníze, a na druhé straně ministr Svatopluk Němeček říká, že resort stabilizoval. Ke které z nich se přikláníte?
ŠPIČÁK: Ve srovnání s jinými zeměmi je patrně české zdravotnictví nejefektivnější na světě. Za relativně malé peníze skutečně nabízí mnoho a v zásadě je srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi. Řekl bych, že zdravotnictví je na tom také nejlépe ze všech resortů. Který jiný může o sobě říct totéž? Ale nějaký další vývoj by byl zapotřebí. Bohužel, předchozí vlády natolik zdiskreditovaly slovo reforma, že v současné době z politických důvodů nelze žádnou předložit. S ministrem Němečkem se dá do značné míry souhlasit, že v současnosti nehrozí žádný kolaps, zdravotnictví není předlužené a funguje. Ale přesto je řada starších nemocnic podfinancovaná, jsou vnitřně zadlužené.
ČESKÁ POZICE: Jaké parametry českého zdravotnictví by tedy bylo třeba upravit?
ŠPIČÁK: Většinová společnost to asi nechce slyšet, ale měla by být více motivovaná, aby péče byla maximálně účinná. Spoluúčast pacientů je v Česku jedna z nejnižších v Evropě. Na druhé straně, měl jsem před měsícem nezaměstnaného pacienta s Crohnovou chorobou, který vůbec nebral léky, protože neměl peníze na doplatky. Pro chudé spoluobčany je tedy i současná spoluúčast velký finanční problém. Na dostupnosti péče by se mělo dále pracovat. Ovšem zdravotnictví vydává hodně peněz například za lázně, kam se jezdí spíš pro odpočinek než za léčbou. Ale chápu to jako politické rozhodnutí.
Zrušení poplatků tragickou chybou
ČESKÁ POZICE: Měly by se do zdravotnictví vrátit nadstandardy?
ŠPIČÁK: Je problém, jak je definovat, aby nemajetní lidé nebyli poškozeni. Například nápad, že si pacienti připlatí za ošetření u superspecialisty, je fajn, ale hrozí, že tento lékař už bude ordinovat jen za peníze. Zásadní chybou, naprosto tragickou, ale bylo zrušení poplatků u lékaře. Navíc zbytečnou, lidé už na ně byli zvyklí. Částka byla pro většinu lidí mizivá, ale přesto něco říkala. Pohled, že zdravotnictví je zadarmo, není dobrý. Lidé by měli vidět, že péče něco stojí.
ČESKÁ POZICE: Obzvlášť na vašem pracovišti jsou pacienti extrémně drazí. Berou to jako samozřejmost, nebo jsou vděční?
ŠPIČÁK: Toho vděku moc není. My sice nepracujeme pro vděčnost, ale je fakt, že v populaci je pocit této samozřejmosti hodně zakořeněn. To, že pacient nevidí účet za své léčení, skutečně není dobře.
ČESKÁ POZICE: V září jste byl jmenován členem Rady vlády pro vědu a výzkum. Už jste stihl nějak v radě zapůsobit?
Na různých reprezentativních setkáních se nás sejde dejme tomu 50 oborových představitelů, přibližně mého věku a vesměs máme dospělé děti. A všechny jsou v zahraničí. |
ŠPIČÁK: Členství v radě je pro mne ctí i výzvou. Dávám si tak půl roku, abych strávil obsáhlou a specifickou agendu. Rada má obrovský strategický význam a obsah její činnosti je nevyhnutelně velmi procedurální. Budu se snažit prosadit dvě věci. Za prvé definovat zřetelné jasné cíle, protože podle mě se nám konečný cíl našeho konání někdy poněkud vytrácí. Řeknu příklad: Na různých reprezentativních setkáních se nás sejde dejme tomu 50 oborových představitelů, přibližně mého věku a vesměs máme dospělé děti. A všechny jsou v zahraničí, například moje dcera je ve Španělsku. A my jsme rádi, že jsou v zahraničí, což je tragédie. Takže tím jednoduchým cílem je vytvořit motivační podmínky pro mladou generaci. Rada by také měla srozumitelně komunikovat s veřejností. Například je předložena zpráva, velmi podrobná a kvalifikovaná, o výzkumných centrech. Nicméně je obtížně srozumitelná nejen pro normálního člověka, ale i pro mého zástupce. Takže se budu snažit pomoci formulovat výstupy tak, aby jim lépe rozuměla širší odborná veřejnost. Aby společnost byla schopná posoudit a tím pádem ovlivnit další vývoj.
Příznačný vývoj Mayo kliniky
ČESKÁ POZICE: Podle některých vědců proudí do české vědy navzdory obecným představám dost peněz. Problém je prý spíš v tom, jak jsou využívány…
ŠPIČÁK: Ano, souhlasím. Myslím si také, že peněz není až tak málo. Opět zdůrazňuji, že bychom se neměli utápět v procedurálních otázkách, ale vždy směřovat k reálnému cíli. Fungování výzkumu je velmi precizně formulováno. Jeho kvalita se promítá do osobních kvalifikací, ale následně z toho mnoho nevyplývá. Stále se stává, že akademickou hodnost či vedoucí funkci získá někdo, kdo ve výzkumu nic zvláštního nedokázal a dokonce třeba ani neumí anglicky. V Německu nebo ve Spojených státech je nepředstavitelné, aby se kvalita výzkumu nepromítala do kariérního řádu. To je další z praktických cílů. Měl by vzniknout jednoznačný a transparentní kariérní řád, který výsledky výzkumu zohlední. Aby kvalitní absolventi byli smysluplně motivováni a neodcházeli masivně do zahraničí. Nebo – s mírnou nadsázkou – v Čechách zůstanou jen staří, méně schopní a lumpové.
ČESKÁ POZICE: Příkladem ne zcela promyšleného tahu může být klinika Mayo v Brně. Jak hodnotíte její počínání?
Je naprostá iluze domnívat se, že by do Čech přišli kvalifikovaní zahraniční vědci. Prostě nepřijdou. Nepřijdou ani z Ukrajiny, natož z Německa. |
ŠPIČÁK: Vývoj kolem takzvané kliniky Mayo v Brně jsem sledoval s velkým zájmem. Byl opravdu příznačný. To nebylo dobře připraveno. Každé pracoviště s výzkumnými ambicemi má být definováno zejména kvalitou lidí, kteří se v něm budou pohybovat. A tato kvalita se dá vyjádřit publikacemi článků ve vědeckých časopisech. Je to velké zjednodušení, ale vyplývá z něj potenciál konkrétního pracoviště. Jestliže jistá společnost příslušné scientometrické parametry nevykazuje, granty s nadějí na financování prostě nenapíše. A je naprostá iluze domnívat se, že by do Čech přišli kvalifikovaní zahraniční vědci. Prostě nepřijdou, zvlášť pokud nemáme odpovídající kariérní řád nebo motivační systém. Nepřijdou ani z Ukrajiny, natož z Německa.
ČESKÁ POZICE: Vámi řízená klinika hepatogastroenterologie připravuje pacienty na transplantaci jater. Co to obnáší?
ŠPIČÁK: Pacient se nejprve musí vyhodnotit, jestli je pro transplantaci vhodný, jestli pokročilost nemoci odpovídá kritériím. Takže nesmí být pokročilá ani málo, ale ani moc, protože to by pacient transplantaci nejspíš nepřežil. Musí se tedy stanovit diagnóza jaterního onemocnění a musí se posoudit jeho celkový zdravotní stav. Průměrný věk transplantovaných je kolem šedesáti let, takže trpí dalšími chorobami, což se pochopitelně do transplantace a následné péče promítá. Aby nedošlo k žádným překvapením, musí se pacienti komplexně vyšetřit. Musí se zjistit třeba, jestli nemají nádor, protože transplantace by urychlila jeho bujení. Nebo jestli nemají nějakou závažnou infekci.
Drahá a náročná transplantace
ČESKÁ POZICE: Kolika pacientům ročně se játra transplantují?
ŠPIČÁK: Letos počet transplantovaných vysoce přesáhne stovku, což je neuvěřitelné číslo, kterému by před pěti lety nikdo nevěřil. Každý pacient představuje obrovskou nálož nesmírně intenzivní a kvalifikované práce jak před transplantací, tak po ní. Prakticky každý transplantovaný pacient má závažnou komplikaci, kterou je nutné rychle a naprosto přesně klasifikovat a následně zaléčit. To je náročné, protože transplantovaní jsou také v důsledku imunosuprese velmi křehcí a na každou komplikaci mohou reagovat dramaticky.
ČESKÁ POZICE: Na jakou částku transplantace vyjde, včetně předoperačního vyšetření i pooperační péče?
Alkoholici jsou vhodnými kandidáty na transplantace, mají dobré předpoklady k přijetí orgánu a uzdravení. |
ŠPIČÁK: Bavíme se o dvou či tří stech tisících eur. Záleží na tom, co všechno do nákladů promítneme. A jestli třeba započítáme i ty, kteří se nakonec transplantace nedočkají. Protože se stává, že pacient absolvuje veškerou komplikovanou přípravu, je rok hospitalizován, ale zákroku se nedožije.
ČESKÁ POZICE: Kolik lidí projde předoperačním sítem až k transplantaci?
ŠPIČÁK: Z těch, kteří přijdou na lůžka naší kliniky, se transplantují játra přibližně polovině.
ČESKÁ POZICE: A u kolika pacientů může za nemoc jater alkoholismus?
ŠPIČÁK: U transplantovaných je to kolem třiceti procent. Tito pacienti jsou ale vhodnými kandidáty na transplantace, mají dobré předpoklady k přijetí orgánu a uzdravení.
ČESKÁ POZICE: Jaké pro ně platí podmínky?
ŠPIČÁK: Šest měsíců abstinence. Ověřujeme si ji u ošetřujícího lékaře a rodiny. Pozorujeme, jak se pacient chová na kontrolách. V krevním obrazu a jaterních testech jsou také specifické parametry, které svědčí o užívání alkoholu. V zásadě je poměrně vzácné, že by nám pijan unikl.
ČESKÁ POZICE: A máte zpětnou vazbu, jestli vydrželi abstinovat?
ŠPIČÁK: V podstatě nějakých dvacet procent pacientů zase začne alkohol konzumovat, ale na přijatelné úrovni. Neohrožují zásadně své zdraví. Několik málo z nich je bohužel tak vážných recidivistů, že operace nebyla namístě.
Mění se naše stravovací návyky
ČESKÁ POZICE: Dalším důvodem k transplantaci jsou nádory?
ŠPIČÁK: I když se počet nádorů zvyšuje, zásadní diagnózou jsou virové cirhózy, způsobené hepatitidou B a C nebo cirhózy z postižení žlučovodů. Ale poměr transplantací kvůli nádoru roste, protože se jich dnes již zachytí víc.
ČESKÁ POZICE: Jak dobře nebo špatně se diagnostikují rakoviny ostatních orgánů, jimiž se zabývá gastroenterologie?
ŠPIČÁK: Účinná možnost včasné diagnostiky nádoru je u střeva prostřednictvím screeningového programu, u jater díky ultrazvuku a pravidelnému odebírání onkomarkerů. V ostatních oblastech je včasná diagnostika problém.
ČESKÁ POZICE: V Česku je vysoký výskyt nádorů tlustého střeva, které se bohužel často zjistí až v pozdních stadiích rakoviny. Cítíte už výsledky adresného zvaní na screening, které letos spustily zdravotní pojišťovny?
Celé kouzlo i problém kolonoskopie je, že velice závisí na schopnostech vyšetřujícího experta. Dá se provádět velmi elegantně, ale také velmi špatně a bolestivě pro pacienta. |
ŠPIČÁK: Chodí více pacientů, trháme rekordy v počtu kolonoskopií stejně jako ostatní pracoviště. Celonárodní precizní onkologická statistika ukazuje, že ve výskytu a úmrtí došlo ke zlomu, což je mimo jiné výsledek programu.
ČESKÁ POZICE: A může podat kolonoskopie falešně negativní výsledek?
ŠPIČÁK: Celé kouzlo i problém kolonoskopie je, že velice závisí na schopnostech vyšetřujícího experta. Dá se provádět velmi elegantně, ale také velmi špatně a bolestivě pro pacienta. Obecně lze říci, že zhruba patnáct procent nálezů se přehlédne. Záleží ovšem na jejich stavu. V případě pokročilých tumorů je toto riziko mizivé. Naštěstí se kolonoskopie stále vyvíjí, už jsou prototypy s panoramatickým zobrazením, které jsou ještě preciznější.
ČESKÁ POZICE: Za celou řadu chorob včetně právě nádorů tlustého střeva mohou nevhodné stravovací zvyklosti. Mění se v Česku?
ŠPIČÁK: Ano, opravdu se mění k lepšímu. U nádorů to ještě nevidíme, protože jejich příčina je komplikovaná, ale je významně vidět u chorob srdce a cév. Považuji tento vývoj za velký úspěch.
ČESKÁ POZICE: Ke střevům se kromě jiných onemocnění váže i Crohnova choroba. Proč tak rychle roste výskyt této závažné nemoci?
ŠPIČÁK: Jedním z důsledků rozvoje civilizace je, že přicházíme do styku s menší variabilitou antigenů, což má patrně odezvu. Například se mění profil bakterií ve střevech. To je velké téma, ale je velmi obtížně kvantifikovatelné, jaký úbytek či přebytek konkrétních bakterií je rozhodující. Právě změny profilu bakterií mohou být příčinou vzestupu výskytu nespecifických střevních zánětů.
ČESKÁ POZICE: Odpovídá nárůst Crohnovy choroby v Česku trendům v ostatních zemích?
ŠPIČÁK: Ano. Částečně je způsoben i lepší diagnostikou. Postup nemoci lze pozastavit, nemocného však nelze uzdravit. Podávají se léky buď protizánětlivé, nebo biologické. Vyvíjejí nové a nové molekuly a v této léčbě je značná perspektiva. Crohnova choroba je ale natolik komplikovaná, že není naděje, že by se v dohledné době objevila čtrnáctidenní kúra, po níž by byl nemocný vyléčen. Stále zhruba polovina nemocných dospěje až k operaci.
ČESKÁ POZICE: Ale střevo asi nejde operovat donekonečna. Lze jej nahradit?
ŠPIČÁK: Ano, transplantací. V prosinci byl tento zákrok proveden v IKEM poprvé. Operace byla raritní, šlo totiž o multiorgánovou transplantaci, kdy se kromě tenkého střeva pacientovi nahradil ještě žaludek, slinivka, slezina a játra. Potřeba transplantace střeva je ovšem omezená, alternativou je umělá výživa a také existují léky, které stimulují funkci zbytku střeva.
Julius Špičák (62)
|
