1. listopadu 2007 19:29 Lidovky.cz > Zprávy > Názory

Učte se z minulých omylů

  • Poslat
  • Tisk
  • Redakce
Ad LN 31. 10.: Pendolina hlásí falešný poplach

V roce 2000 zahynulo na palubě letounu Falcon 900 řeckého provozovatele 7 osob poté, co se letoun v klesání před přistáním dostal do prudkých podélných oscilací, které nepřipoutané pasažéry doslova utloukly. Důvodem oscilací bylo selhání systému podélné stabilizace letounu. Při vyšetřování se zjistilo, že posádka měla indikaci poruchy systému, ale ignorovala ji. Proč? Protože jak se dále zjistilo, signalizace závady se na letounu již několikrát objevila, ovšem bez již zmíněných oscilací. Piloti byli techniky o jevu informováni a byli instruováni signalizaci vyhodnotit jako závadu výstražného systému a nikoliv jako selhání životně důležitého zařízení, který je součástí systému řízení. Není to něčemu podobné?

V letectví existuje pojem „Lessons to Learn“ – učte se z minulých omylů! Díky tomu jsou nehody a incidenty v letectví relativně vzácným jevem. Doporučuji, aby se z leteckých omylů poučili i „dráhy“ – pravděpodobně náhradní pojem pro skupinu vedoucích pracovníků, kterým leží na srdci image ČD i vlaků Pendolino. Problém závady je vyřešen, tedy alespoň dokud na trati nějaká souprava neshoří, to pak ale bude „chyba pilota“, pardon „chyba strojvůdce“, vždyť ten je přeci zodpovědný za řízení stroje a vyhodnocování kritických situací.

Ve své knize Field Guide to Human Error Investigations popisuje okolnosti řeckého případu vynikající letecký odborník Sidney Dekker, a zároveň dává návod těm, kteří nehody vyšetřují, jak postupovat při hledání původu příčinných souvislostí. Je na čase, aby se zásady vyšetřování leteckých nehod přenesly i do šetření incidentů a nehod jiných dopravních prostředků. Daňoví poplatníci i cestující veřejnost si to zaslouží.

 

Capt. Karel Mündel, Technická komise Českého sdružení dopravních pilotů




Najdete na Lidovky.cz