Za covidové karantény jsme měli jiné starosti. Nyní se však všechny zadržované myšlenky derou na světlo. Jednou z nich je i znovu oprašovaný koncept Health Technology Assessment (HTA), neboli posuzování, zda ten nebo onen nový přístroj se zdravotnickému systému vyplatí. O peníze jde vždy až v první řadě, v tomto případě o peníze zdravotnické. Každoročně se více než 300 miliard peněz valí do zdravotnictví proudem jako Vltava v létě 2002 Čechami. Klademe si otázku, zda víme, kam se valí, a zda je to dobře. Otázku si klademe zhusta špatně.
Ve světě je rozšířený mýtus, že příčinou rostoucích nákladů ve zdravotnictví jsou nové technologie a stárnoucí populace. Ani jedno není pravda. Největší částky zdravotnictví vydá v posledních dvou letech života každého a je jedno, je-li to v sedmé nebo deváté dekádě života. Ano, chronické nemoci jsou velkou finanční zátěží, ale zejména proto, že jich přibývá u mladších ročníků. To není problém stárnutí, ale způsobu života. Dnes také léčíme „věci“, nad kterými bychom před pár desítkami let mávli rukou. Jinými slovy, náklady zdravotnictví rostou, protože stále více lékařů poskytuje stále více péče za stále více peněz.
Hodnocení, posouzení a rozhodnutí
Přestože zdravotnické technologie představují šest až osm procent zdravotnických výdajů, existují v celém světě instituce, agentury, které produkují sofistikovaná (HTA) hodnocení nových výrobků a přístrojů se záměrem poskytnout podklad úředníkům a legislativcům k rozhodování, zda tu kterou novinku zařadit do jak širokého využití ve zdravotní péči. Základem úvahy HTA je – zjednodušeně – kolik přinese „vícezdraví“, když použijeme nové hejblátko či metodu než srovnatelný současný postup, a o kolik nás tato „jednotka vícezdraví“ bude stát peněz navíc.
Jinými slovy, zda je v nějakém rozumném poměru vícenáklad na novou léčbu a vícezdraví, které novinka přinese. Má to několik „ale“. Podobně jako je ve státě oddělená moc výkonná, zákonodárná a soudní, v HTA musí být oddělená složka hodnocení (spočítat, o kolik více zdraví za kolik více peněz), posouzení (zda se to vyplatí a komu) a rozhodnutí (jednoznačně politické), zda občanstvo novou léčbu či hejblátko dostane, nebo ne. Že by se rozhodování o zásadních výdajích ve zdravotních technologiích řídilo čísly a fakty, je poměrně šedá teorie.
Podobně jako je ve státě oddělená moc výkonná, zákonodárná a soudní, v HTA musí být oddělená složka hodnocení (spočítat, o kolik více zdraví za kolik více peněz), posouzení (zda se to vyplatí a komu) a rozhodnutí (jednoznačně politické), zda občanstvo novou léčbu či hejblátko dostane, nebo ne. Že by se rozhodování o zásadních výdajích ve zdravotních technologiích řídilo čísly a fakty, je poměrně šedá teorie. |
Na jedné straně jsou používány a hrazeny postupy a léky, které by srovnání „jednotka vícezdraví za jednotku peněz“ neustály ani náhodou. Například drahá onkologická léčiva, která za řádový extra náklad prodlouží život o jednotky měsíců. Anebo situace, které se dostatečně barvitě ukážou veřejnosti, vznikne poptávka ve veřejném prostoru, dokonce mnohamilionová sbírka, viz nedávno 50 milionů pro dvouletého chlapce se spinální svalovou atrofií. Je-li kauza dostatečně viditelná, nastane „politické rozhodnutí“ a zdravotní pojišťovna uhradí lék i s DPH.
Nikdo se s HTA ani neobtěžuje, stejně by „nevyšlo“. Rodiče, co před pár týdny nevěděli, kde vzít peníze na lék, najednou nevědí, co s 50 miliony. A dárci se ptají. To nevymyslíš! Příklad z druhé strany je z oblasti duševního zdraví ITAREPS (Information Technology Aided Relaps Prevention in Schizophrenia). Jde o způsob vzdáleného monitorování pacientů se schizofrenií. Pomocí aplikace v mobilním telefonu se pacientovi kladou otázky, podle kterých se pozná, zda u něho nezhoršuje stav a zda by potřeboval úpravu léčby.
Díky včasnému záchytu problému se může lékař s pacientem spojit a zasáhnout. Kouzlo řešení je, že zásadně snižuje potřebu drahé hospitalizace, ke které by jinak nezjištěné zhoršení mohlo vést. Nicméně, ITAREPS je mezinárodně ověřenou metodou, jsou o tom publikace, metoda je mezičasem v sazebníku zdravotních výkonů. Zůstává pouze drobnost – rozhodnutí zdravotní pojišťovny jej hradit. Pokud politická rovina „rozhodnutí“, zda veřejnost nějakou léčbu dostane, či ne, leží na nevolené instituci bez politické zodpovědnosti, jsou všechny úspěšně absolvované kroky předtím – včetně HTA – všem na nic.
Nonšalantní povznesení se
V kontrastu s šedou teorií je zeleň stromu života přímo zábavná. To když přístrojová komise u ministerstva zdravotnictví – sbor odborníků, kteří rozhodují, ve kterém okrese bude kolik cétéček a za kolik peněz – se zaštiťuje tím, že „používá principy HTA“. V realitě to vypadá tak, že komise v odůvodnění kladného vyjádření třeba napíše: „Vybudováním pracoviště XX na klinice YY ve městě ZZ (anonymizace autorem) dojde ke komplexnější a včasnější diagnostice při potencionálním odeslání pacienta na vyšší pracoviště k další léčbě.“
Není veškeré té práce, energie a nakonec peněz na zavedení formálního HTA trochu málo? HTA totiž samo neměří svou užitečnost vlastním metrem. Tedy zda nárůst vynaložené práce, peněz a času na provozování HTA je v nějakém měřitelném vztahu k jeho zamýšleným cílům. Třeba k lepší péči, která je rychleji dostupná pro pacienty, za srozumitelné peníze. Nad tuto úvahu se zavaděči HTA většinou nonšalantně povznesou. |
Odůvodnění má ještě pár řádků, informační hodnoty však nepřidá. Pomineme-li drobnost, že HTA nevypovídá zhola nic o tom, kolik přístrojů má být ve kterém kraji, uvedenou formulaci by mohli vzít vážně akorát Cimrmani. Ti by alespoň věděli, že čeština nezná pojem „potencionál“. Každá medicínská novinka si najde zastánce. Nejdříve lékaře, pacienty, pak média. Státní správa či legislativa nazná, většinou jako poslední, že to je dobrá věc, často až podle toho, v jakém světle a jak dlouho je konkrétní kauza „vidět“ ve veřejném prostoru.
V propletenci zájmů odborných, ekonomických, pacientských a politických je HTA pouze dalším papírem, na který se možná někdo bude odvolávat, proč tak nebo onak rozhodl. Či možná ani ne. Není veškeré té práce, energie a nakonec peněz na zavedení formálního HTA trochu málo? HTA totiž samo neměří svou užitečnost vlastním metrem.
Tedy zda nárůst vynaložené práce, peněz a času na provozování HTA je v nějakém měřitelném vztahu k jeho zamýšleným cílům. Třeba k lepší péči, která je rychleji dostupná pro pacienty, za srozumitelné peníze. Nad tuto úvahu se zavaděči HTA většinou nonšalantně povznesou.Protože to dopadne zase stejně. Zdravotnictví nikdy nebude stát méně zítra, než stálo včera.
