Neexistuje léčba nádorů, která by byla bez následků

Přednosta Kliniky radiační onkologie profesor Pavel Šlampa z Masarykova onkologického ústavu v rozhovoru mimo jiné říká: „Záření je léčba lokální. Obecně se používá v případech, kdy nelze operovat, anebo chirurgickou léčbu doplňuje. Dalším případem jsou nádory, které jsou nesmírně citlivé na léčbu zářením. Jde o nádory čípku, kůže, prostaty, hrtanu, kdy více než polovina pacientů je ozařována tak, že neztratí hlas.“

LIDOVÉ NOVINY: Oproti vyspělým zemím se v Česku ozařuje méně onkologických pacientů. Proč?

ŠLAMPA: Ještě před deseti dvanácti lety byla u nás situace s ozařováním tragická. Během uplynulých let se možnosti léčby zářením velmi zlepšily. Řada pracovišť byla vybavena novými lineárními urychlovači, z nichž většina byla placena z evropských fondů. Nyní už máme poměrně dostatečný počet přístrojů na počet obyvatel, takže už nepatříme na chvost Evropy. Ale určitě jsme za Polskem, kde jsou lépe vybaveni ozařovací technikou.

Jsou diagnózy, kdy nádor léčíme zářením na srovnatelné úrovni s vyspělou Evropou. Jde například o rakovinu prsu, kdy minimálně 60 procent žen podstupuje ozařování, či prostaty. Ale jsou diagnózy, kde ozářenost pokulhává, třeba u nádorů plic, u nichž se pohybuje kolem 30 procent, kdežto v západní Evropě je to 60 procent.

Zajímavé je, že tato nižší ozářenost je typická zejména pro Prahu a její okolí. Možná zde lékaři dávají přednost systémové léčbě, tedy chemoterapii a biologickým lékům, která je ovšem velmi nákladná.

LIDOVÉ NOVINY: Znamená to, že bychom potřebovali víc přístrojů?

ŠLAMPA: Máme jich dost na standardní záření. Ale za uplynulých pět let se náš obor velice rozvíjel a používáme nyní vysoce speciální techniky, které potřebují mnohem větší ozařovací čas než u standardního postupu. Jde o techniky typu IMRT, VMAT či radiochirurgie, které dokážou velmi přesně kopírovat nepravidelný tvar nádoru a poskytují maximální ochranu okolních zdravých tkání a orgánů. Pokud je volíme, trvá jedna ozařovací dávka 12 až 15 minut, zatímco u standardního záření jen tři čtyři minuty. Troufám si proto říci, že kapacita přístrojů je v Česku už zase na hranici.

LIDOVÉ NOVINY: Jsou předpoklady, že by se pracoviště touto technikou dovybavila?

ŠLAMPA: V krajských onkologických centrech, minimálně v osmi z nich, jsou schopny provádět vysoce specializované výkony, jako je radiochirurgie. IMRT techniku zvládají ve všech. Investice budou muset jít zejména na obnovu starších přístrojů. Jde o položky v řádu desítek milionů až stovky milionů. Ne všechna centra na ně mají peníze, a proto využívají evropské peníze. V Brně jsme právě otevřeli dvě nové ozařovny se dvěma novými urychlovači, takže se jejich počet už zvyšuje.

LIDOVÉ NOVINY: Když je pacientovi diagnostikována rakovina, bývá první volbou léčby chirurgie, pokud lze nádor operovat. Jak se rozhoduje o jiných metodách?

ŠLAMPA: Ano, základem je vždy operace. Ale jsou typy nádorů, kdy se dává přednost jiným řešením. Například pokročilý nádor děložního čípku umí radioterapeuti vyléčit u mnohem vyššího podílu pacientek než operace.

Onkologie má zpracovány standardy pro různé typy nádorů, v nichž je uvedena léčebná strategie, tedy kdy nastupuje operace, kdy nasadit chemoterapii, kdy biologickou léčbu či záření anebo kombinaci několika metod. Tato doporučení mají být základem pro rozhodování na všech pracovištích.

Jsou samozřejmě nádory, kde se ihned preferuje chirurgická léčba, třeba nádory mozku, a až potom víceoborový tým stanovuje další postup. U jiných nádorů, jako konečníku či prsu, určuje strategii tým, v němž je chirurg, onkolog, radioterapeut, radiolog, patolog, někdy psycholog, hned, jak jsou diagnostikovány. Jeho úkolem je najít optimální postup pro konkrétního pacienta.

LIDOVÉ NOVINY: V jakých případech je bez debat, že nastupuje ozařování?

ŠLAMPA: Záření je léčba lokální. Obecně se používá v případech, kdy nelze operovat, anebo chirurgickou léčbu doplňuje. Dalším případem jsou nádory, které jsou nesmírně citlivé na léčbu zářením. Jde o nádory čípku, kůže, prostaty, hrtanu, kdy více než polovina pacientů je ozařována tak, že neztratí hlas.

LIDOVÉ NOVINY: Co se stane s nádorem, když je ozařován?

ŠLAMPA: X-paprsky objevil Roentgen v roce 1895. A už v roce 1905 se využívaly standardně pro léčbu nádorů především kůže, děložního čípku a kupodivu krku. Po více než sto letech již víme, které typy nádorů jsou citlivé na ozařování. Záření působí na jádro buňky a na její vnitřní prostředí – cytoplazmu. Záření v nich rozloží vodu, z níž se vytvoří peroxid vodíku a další sloučeniny, které zničí nádorovou buňku. Ta se rozloží.

LIDOVÉ NOVINY: To znamená, že se po každé frakci nádor trochu zmenší?

ŠLAMPA: Jakmile ozáříme buňku, zničíme část jádra a část cytoplazmy. Každá buňka se ale může obnovit. U zdravé buňky jsou reparační mechanismy dokonalejší než u nádorové. Po ozáření se tedy zdravé buňky mohou zase ozdravit, zatímco nádorové ne. Přestanou se množit nebo přímo zahynou. Imunitní aparát pak nekrotickou buňku musí odstranit. Efekt přitom v buňkách dobíhá dalších šest až osm týdnů po ozařování.

LIDOVÉ NOVINY: Mezi často ozařovanými nádory jste zmínil i rakovinu prostaty, která patří k nejčastějším onkologickým chorobám. V jejích časných stadiích mají lékaři na výběr několik metod, jak léčit...

ŠLAMPA: Nádor prostaty typicky postihuje muže okolo 70 let. Ale pokud vznikne u mladšího muže, je nutno nádor léčit, neboť časem může být agresivní, metastazovat a člověk pak umírá. U starších mužů není průběh onemocnění tak agresivní a není nutné hned volit radikální metody léčby. Méně pokročilé, lokalizované stadium rakoviny, kdy nádor neprorůstá obal prostaty, se u mladších mužů spíše operuje. Pokud totiž vznikne recidiva nemoci, nelze již operovat. Jsme ji ale schopni vyléčit zářením.

U starších pacientů, kteří nejsou schopni operace, nastupuje jako první léčba zářením. Pokud se však rakovina vrátí, nelze v tomto případě operovat, protože po ozařování vznikají v pánvi jizvy a cévní změny, které by při chirurgickém řešení znamenaly velká rizika krvácivých komplikací. Jinak ale mají obě metody ekvivalentní výsledky. U již jednou ozařovaných pacientů se pak v případě recidivy nemoc léčí hormonálně nebo chemoterapií či biologickou léčbou. Tyto postupy nádor nevyléčí, jen na dlouho zastaví.

LIDOVÉ NOVINY: Můžete srovnat ceny jednotlivých metod?

ŠLAMPA: Léčba zářením u nádoru prsu stojí zdravotní pojišťovny do sta tisíc korun. Chemoterapie vyjde na 300 až 400 tisíc a biologická léčba na milion korun. Ale nelze je z tohoto hlediska srovnávat. Protože u všech nádorů existuje určitá léčebná strategie a metody se kombinují.

LIDOVÉ NOVINY: Pražské protonové centrum v reklamní kampani přesvědčuje muže, že nejlepší volbou, která jim zajistí úspěšnou léčbu rakoviny prostaty a žádné negativní následky, je záření protony. Co si o tom myslíte?

ŠLAMPA: Mám opravdu špatný pocit z této kampaně. Neexistuje léčba nádorů, která by byla bez následků. Ať už je to operace, chemoterapie, či záření. Zodpovědný onkolog ví, že léčba nádorů je často vyhánění čerta ďáblem, takže následky pacienti mít budou. A zcela určitě i po léčbě protony.

LIDOVÉ NOVINY: Na vašem pracovišti rakovinu prostaty ozařujete tradičnějšími fotony. Jaké máte výsledky?

ŠLAMPA: Fotonová terapie se používá od roku 1895, jen se mění přístroje. Tudíž s ní máme obrovské zkušenosti. Snahou všech radioterapeutů je omezit vliv záření na okolní tkáně a orgány. Díky novým technikám již fyzikální výhody protonů nejsou větší než záření fotony.

LIDOVÉ NOVINY: Pokud tedy zastánci protonů říkají, že toto záření více šetří okolní zdravé tkáně, můžete stejného efektu dosáhnout i při použití fotonů na nádor prostaty?

ŠLAMPA: Jsme schopní lépe zaměřit polohu prostaty, močového měchýře a konečníku pomocí CT vyšetření přímo na ozařovacím stole. Urychlovač v první fázi funguje jako CT, lékař přesně vidí polohu orgánů a online systémem se dorovná v šesti směrech poloha svazku, aby se ozářil přesně nádor.

To protonový zářič nedokáže, kontrolu postavení svazku provádí jen tradičním rentgenovým snímkem. Lékaři proto nedokážou prostatu a především okolní orgány lépe zaměřit. Zastánci protonové terapie navíc často srovnávají své výsledky léčby s výsledky fotonové metody staršími přístroji.

Nejdále je nyní ve fotonové léčbě takzvaná technika VMAT, která funguje teprve posledních pět až osm let. V Brně ji provozujeme pět let. Až nyní se tedy prezentují výsledky tohoto druhu radioterapie. A s nimi by se měla srovnávat protonová léčba.

LIDOVÉ NOVINY: Jaké máte zkušenosti na vašem pracovišti?

ŠLAMPA: Za uplynulých pět let jsme touto technikou, tedy ve 20 až 21 dávkách po třech grayích (Gy, jednotka záření – pozn. red.), což jsou parametry srovnatelné s protony, ozářili 158 pacientů. Vyhodnotili jsme výsledky a minimálně 98 procent z nich přežije pět let. Akutní reakce i chronické následky mají přitom velmi nízký výskyt.

Bezprostřední potíže v trávicím traktu nastaly v jednom procentu případů a v urologické oblasti ve 14 procentech. Pozdní následky typu zúžení močové trubice se vyskytly u čtyř procent pacientů a chronické poškození sliznice konečníku ve dvou procentech. Neevidujeme močovou inkontinenci a žádný případ významného snížení sexuálních funkcí u pacientů, kteří nepodstoupili hormonální terapii. To znamená, že výsledky jsou velmi nadějné a excelentní.

LIDOVÉ NOVINY: Pražské protonové centrum argumentuje ve prospěch své léčby rakoviny prostaty také cenou. Prý je levnější než fotonová terapie...

ŠLAMPA: To není pravda. Za 20 dávek fotonů při použití uvedeného postupu zdravotní pojišťovna zaplatí 120 tisíc korun, zatímco za stejný objem protonů je podle úhradové vyhlášky 545 tisíc korun. Mrzí mě na reklamním oddělení pražského protonového centra, že záměrně srovnává nesrovnatelné.

Pokud totiž musíme u pokročilejších stadií ozářit celou pánev, nejen prostatu, což protonové centrum zpravidla neléčí, je třeba snížit denní dávku radiace na dvě jednotky (Gy). Vyšší dávku by totiž organismus nevydržel nebo by měl silné akutní a pozdní reakce. Potom ale musíme zvednout počet dávek na 35 až 40 – cena je pak vyšší a u fotonů vychází na 210 tisíc korun. U protonů by to ale bylo 955 tisíc.

LIDOVÉ NOVINY: V jakých případech mají protony jednoznačnou výhodu?

ŠLAMPA: Protony mají v léčbě nádorů své místo. Třeba jen tento týden jsem poslal dva pacienty na protonové ozařování. Jde o dvanáctiletou dívenku s nádorem umístěným přesně mezi očima v nosní dutině. Tam ze zkušenosti okamžitě vím, že ve smyslu ochrany očních drah je protonové záření jednoznačně výhodnější než fotony. I druhá pacientka je mladá, 25 let, má nádor příušní žlázy, který prorůstal pod lební bázi. I tady má protonová terapie vyšší radioprotekci zdravých tkání. Obecně u nádorů mozku může mít větší výhodu.

LIDOVÉ NOVINY: Kdy se volí radioterapie u dětí?

ŠLAMPA: Děti nejčastěji trpí hematoonkologickými nádory, tedy leukemií. U této diagnózy se ozařují jen mozkové blány kvůli ochraně a v tomto případě jsou namístě spíš fotony. Pak jsou to lymfomy, což je zhoubný nádor mízních uzlin. Pokud je uložen například v mezihrudí, mohou mít větší výhodu protony.

Vlastně si dost často s protonovým centrem vyměňujeme ozařovací plány a kontrolujeme, která technika je pro daného pacienta lepší. Rozhoduje, jakou dávku dostane okolní zdravá tkáň. Bohužel, ale pokud dětem ozáříme, ať už protony, či fotony, kostru nebo sval, může u nich dojít k růstové deformaci. Při ozařování ale musíte mít vždy kolem nádoru určitý lem, abyste zničili i případné mikroskopické zárodky choroby, které nelze zobrazovacími metodami zjistit. Pak se může stát, že se poškodí i zdravé tkáně.