Plošný nárůst platů české zdravotnictví nikam neposune

Pavel Hroboň, specialista na politiku a řízení zdravotnictví a bývalý náměstek ministra, v rozhovoru říká: „V řadě profesí ve zdravotnictví začínají chybět kvalifikovaní pracovníci, a to jak lékaři, tak zdravotní sestry. Proto musíme péči zefektivnit. Nejen ve smyslu lepšího využití peněz, ale i lepšího využití kvalifikovaných lékařů a sester. Bohužel ale nevidím žádné kroky, jež by mohly změnu přinést. Zatím je jen snaha sehnat peníze, aby se zaplatila péče, jak je dnes poskytována a jak byla poskytována uplynulých deset let.“

ČESKÁ POZICE: V jakém stavu je české zdravotnictví?

{NADPIS reklamního článku dlouhý přes dva řádky}

HROBOŇ: Pokud ho porovnáváme s ostatními zeměmi střední Evropy, tedy s Polskem, Slovenskem, Maďarskem, jež utrácejí na hlavu podobné částky jako my, vychází české zdravotnictví ohledně dostupnosti a kvality péče, dobře.

Pokud se ale na kvalitu podíváme detailněji, je v českém prostředí stále spíše loterií. U některých poskytovatelů se pacient setká s péčí na západoevropské úrovni. U jiných je to s kvalitou o hodně horší.Proto je škoda, že dosud nemáme systematické hodnocení kvality péče u jednotlivých poskytovatelů.

ČESKÁ POZICE: Jak hodnotíte zdravotnický systém z hlediska objemu peněz?

HROBOŇ: Nyní to není špatné. Ale výhled je mnohem horší. Prvním důvodem je stárnutí obyvatelstva, které vede k tomu, že se vybere méně peněz na veřejném zdravotním pojištění a zároveň bude třeba poskytovat více péče. Druhým faktem je, že nám v řadě profesí začínají chybět kvalifikovaní pracovníci, a to jak lékaři, tak zdravotní sestry.

Proto musíme péči zefektivnit. Nejen ve smyslu lepšího využití peněz, ale i lepšího využití kvalifikovaných lékařů a sester. Bohužel ale nevidím žádné kroky, jež by mohly změnu přinést. Zatím je jen snaha sehnat peníze, aby se zaplatila péče, jak je dnes poskytována a jak byla poskytována uplynulých deset let.

ČESKÁ POZICE: O hodnocení kvality péče se u nás mluví léta, ale dosud ho nikdo nedokázal prosadit do praxe. Proč?

HROBOŇ: To, že u nás dosud nemáme systematické měření kvality, není nutně fenomén samotného českého zdravotnictví, ale jeho správy. A nejsou dotaženy ani další věci, jako je systematické hodnocení nových technologií metodou Health Technology Assessment.

V českém zdravotnictví nemáme jasně dáno, kdo je za co zodpovědný. Když jsme na začátku devadesátých let definovali pravidla zdravotnického systému, udělali jsme dvě základní chyby. Dívali jsme se sice, jak fungují v Německu, Nizozemsku, Švýcarsku, ale sledovali jsme jen, v jakém jsou stavu, a nikoli, kam směřují.

Druhou chybou je, že jsme se sice po 50letém experimentu s komunismem, tedy s velmi centrálně a hierarchicky řízeným zdravotnictvím, vrátili k systému veřejného zdravotního pojištění, ale jen napůl. Ministerstvo zdravotnictví má stále obrovské pravomoci.

ČESKÁ POZICE: Ve vaší reformě pod vedením ministra zdravotnictví Tomáše Julínka jste kladli důraz na posílení odpovědnosti a pravomocí pojišťoven. V této linii se snažil pokračovat i ministr Leoš Heger, ale se změny prosadit nepodařilo. Co je překážkou?

HROBOŇ: Ke změně zdravotnictví potřebujeme základní politický konsensus. Nedělám si iluze, že by se strany dokázaly dohodnout na jednom návrhu. Ale aby zdravotnictví bylo primárním politickým bojištěm, jak jsme to zažívali v době, kdy jsem působil na ministerstvu, je naprosto špatně. Musí existovat určitá shoda a uznání faktů.

Postoje politických stran se mohou lišit, ale řekněme o 30, a nikoli o 180 stupňů. To je hlavní problém. Už je načase, abychom dospěli k politickému konsensu. Systém veřejného zdravotního pojištění je podle mne správnou cestou. Nyní jsme ale svým způsobem v nejhorší situaci. Nemáme ani systém, který by byl do značné míry ovlivňován zdravotními pojišťovnami, ani zdravotnictví, které by bylo pořádně řízeno státem. Plácáme se v jakémsi mezistavu.

ČESKÁ POZICE: Jak politiky přesvědčit, že je nutné něco udělat?

HROBOŇ: Důležité je vysvětlit jim, proč nejen my, ale každá země na světě potřebuje, aby zdravotnictví fungovalo jinak než před sto či 50 lety. Tehdy byly hlavním problémem infekční nemoci, z nichž většina netrvala příliš dlouho. Když to řeknu surově, pacient se buď uzdravil, nebo zemřel. Jeho kontakt se zdravotnictvím byl časově omezen a stačilo, když se mu věnoval jeden poskytovatel, buď lékař v ambulanci, nebo v těžších případech nemocnice.

Dnes ale naprostou většinu škod na zdravotním stavu a také většinu nákladů spotřebovávají chronická onemocnění, například srdce a cévní soustavy, cukrovka, astma, mentální poruchy, ale i nádorové nemoci. Lidé s těmito chorobami žijí léta i desítky let a jsou v pravidelném kontaktu se zdravotnictvím.

Nefunguje už proto model jeden pacient jeden poskytovatel. Například o cukrovkáře se dnes stará praktický lékař, diabetolog, internista, kardiolog, měl by ho kontrolovat neurolog, očař, významnou roli ve sledování pacienta a edukaci musí hrát zdravotní sestry. Je to týmová práce. Ale české zdravotnictví je rozdrobené do řady menších či větších poskytovatelů, kteří spolu prakticky nekomunikují. Vůbec není stanoveno, kdo má péči o pacienta koordinovat. Proto je nutné změnit organizaci a financování zdravotních služeb.

ČESKÁ POZICE: Co bychom měli zavést nejprve?

HROBOŇ: Stejně jako v jiných zemích se musíme pustit do hodnocení kvality péče, její efektivity a ještě více soustředit specializovanou péči u menší části poskytovatelů. To u nás částečně již proběhlo. Také není dosud v Česku rozvinuta jednodenní chirurgie, přestože má jasné zdravotní i ekonomické přednosti.

Ale hlavním problémem je, že chybí integrace péče. Tedy spolupráce jednotlivých poskytovatelů, která je naprosto nutná, abychom dokázali omezit dopady chronických nemocí. Dnešní medicína je skvělá v tom, že chroničtí pacienti mohou žít dlouho a vylepší jim i kvalitu života. Ale stojí to obrovské peníze. Řadě komplikaci bychom při integraci a koordinaci péče a lepším zapojení pacienta předešli anebo by vznikly mnohem později.

ČESKÁ POZICE: Kdo by měl být koordinátorem?

HROBOŇ: Všechny evropské státy hledají subjekt, který podpoří efektivitu péče. Někdo musí poskytovatele hodnotit, kontrahovat efektivní, starat se, aby byli zaplaceni správným a vhodným způsobem, propojovat zdravotnickou dokumentaci a usilovat o větší zapojení pacienta do starosti o vlastní zdraví.

V systémech veřejného zdravotního pojištění jsou přirozeným kandidátem na tuto roli zdravotní pojišťovny. Stačí se podívat na Nizozemsko, Švýcarsko, Německo a v posledních letech i na Slovensko, kde se pojišťovny postupně dokážou této role zhostit a ve spolupráci s poskytovateli postupně krok za krokem mění celý systém.

ČESKÁ POZICE: Řadu věcí, které jste jmenoval, ale mohou pojišťovny vykonávat i nyní, bez legislativních změn. Například efektivně nakupovat péči, navzdory tomu to příliš nedělají.

HROBOŇ: To je pravda a v mnoha případech se pojišťovny a ministerstvo na sebe vymlouvají. Ale v řadě dalších pojišťovny opravdu brzdí legislativa, jindy jsou brzdou regulační aktivity ministerstva zdravotnictví, jako je úhradová vyhláška. V lidské povaze prostě je, že se lidé a natož instituce mění, až když jsou vystaveni určitému tlaku.

Pokud nyní v Česku usilujeme jen o to, aby měl jakýkoliv poskytovatel dostatek peněz, žádné změny se nedočkáme. Tím neříkám, že nemají být zdravotníci dobře zaplaceni, ale je třeba vytvořit motivaci, aby se zdravotní služby posunuly k vyšší kvalitě a integraci. Pokud takovou motivaci, ať už ve formě vyšších plateb nebo ekonomického tlaku, nenastavíte, nic se nezmění. Ministerstvu zdravotnictví proto především vytýkán, že nevytváří tlak na zavádění nových forem organizace péče.

ČESKÁ POZICE: Je jednou z mála pozitivních věcí ministerstvem navrhované přerozdělení pojistného podle skupin chronicky nemocných pacientů?

HROBOŇ: Ano. Není to věc, která změní chování pojišťoven přes noc, ale dlouhodobě je velmi důležitá. Pojišťovny popíchne k tomu, aby si začaly více všímat chronických nemocí a zavádět například programy managementu těchto nemocí, které v Německu fungují již déle než deset let.

ČESKÁ POZICE: Mají i v jiných zemích dokument typu úhradová vyhláška, která určuje, jak mají pojišťovny platit lékařům a nemocnicím?

HROBOŇ: Ne, to je české specifikum. A je skutečně jedním z největších problémů českého zdravotnictví. V Německu také existuje kolektivní vyjednávání mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Ale když se nedohodnou, o úhradách rozhoduje nezávislý arbitrážní soud, a nikoli ministerstvo.

Ministerstvo je v Česku v obrovském střetu zájmů, kdy má na jednu stranu hrát roli regulátora, usilovat o dostupnost péče a finanční udržitelnost systému, a na druhou je zřizovatelem významné části nemocnic. Samozřejmě, že se pak chová dle pořekadla bližší košile než kabát a obvykle se přiklání na stranu nemocnic.

ČESKÁ POZICE: Resort připravuje zákon o neziskových nemocnicích, díky němuž by se měly takzvaně odstátnit. Vyřeší se tím konflikt zájmů?

HROBOŇ: Odstátnění nemocnic je velmi rozumná cesta vpřed. Bohužel návrh, jak jsem ho měl možnost vidět, roli ministerstva nesnižuje, ale naopak zvyšuje. Konkrétní příklad: neziskové nemocnice by měly mít nárok na smlouvu se zdravotní pojišťovnou, která by si tudíž nemohla vybírat ani tlačit na to, aby poskytovaly péči efektivněji.

O tom, jakou péči má nemocnice poskytovat, by rozhodovalo ministerstvo. Je nutné něco provést se statutem fakultních nemocnic, je nutné vyřešit uvedený konflikt zájmů na straně ministerstva. Současný návrh zákona ale bohužel tyto požadavky nesplňuje a jde opačným směrem.

ČESKÁ POZICE: Kdybychom měli realistický sazebník výkonů a existovala arbitrážní instituce, byla by úhradová vyhláška zbytečná?

HROBOŇ: Jsem přesvědčen, že je zcela zbytečným dokumentem již dnes. Máme i velmi přímý důkaz: na Slovensku byla před deseti lety zrušena. A v prvním okamžiku se nestalo vůbec nic, žádná tragédie, žádná nemocnice se nezavřela ani jiné problémy nenastaly. Ale začalo vyjednávání mezi nemocnicemi a pojišťovnami, což vedlo ke zprůhlednění, co nemocnice dělají, jak jsou efektivní. Pokud by v Česku v roce 2017 nevyšla žádná úhradová vyhláška, žádné drama by se nekonalo a postupně by se věci ubíraly správnějším směrem.

ČESKÁ POZICE: Máme v Česku nedostatek lékařů a sester či chybí jen v nemocnicích nebo jich je málo, protože máme mnoho nemocnic?

HROBOŇ: Nemocnic máme víc, než bychom potřebovali. Řešením ale není jejich masivní zavírání, ale změna jejich zaměření. Řada z nich, a už se to v mnoha případech stalo, by se měla změnit na centra poskytování ambulantních služeb, případně jednodenní chirurgie, a poskytovatele následných a dlouhodobých zdravotních služeb. Pak v nich nebude třeba tolik kvalifikovaného personálu, a ten potom nebude chybět ve specializovaných nemocnicích.

Další trend, který zatím Česko totálně minul, je zvyšování kompetencí sester a dalších zdravotnických profesionálů. Například se opakovaně prokázalo, že vzdělávání diabetika lékařem je neefektivní. Jednak je čas lékaře drahý a má ho málo, jednak téměř vždy používá jazyk, jemuž pacient nerozumí. A představa, že ho poučí o cukrovce během deseti či patnácti minut, je čirá utopie.

Pacient potřebuje, aby s ním někdo opakovaně mluvil. Potřebuje pomoci se svou specifickou situací – nejen slyšet obecné poučky. A k tomu podobně jako k řadě dalších činností se výborně hodí právě zdravotní sestry.

ČESKÁ POZICE: Přineslo by nové rozdělení kompetencí sestrám vyšší výdělky?

HROBOŇ: Finálně ano. Problematika sester je složitější, protože jejich práce prošla v uplynulých 25 letech řadou změn. Česká republika byla zemí, kde o všem, včetně náplně práce sester, rozhodovali lékaři. V řadě evropských zemí je to jinak: sestry jsou tam tradičně zodpovědné za ošetřovatelskou část péče.

To se u nás naštěstí změniloave většině zařízení dostaly sestry kompetenci řídit ošetřovatelskou část práce. Byla to ale obrovská změna a nebyly na ní úplně připravené a vzdělávané. Zároveň se změnilo jejich vzdělávání, sestry musejí mít vysokou školu. To způsobilo mnohem více škody než užitku.

Není sporu, že by měla být plně kvalifikovaná sestra odpovídajícím způsobem vzdělána, ale zapomnělo se na dvě věci. Za prvé potřebujeme jiné zdravotnické profese, které nejsou tak školené a jež budou dělat běžnou ošetřovatelskou péči, kterou dříve zastávaly právě sestry. A za druhé musí být sladěno vzdělávání a praxe. Škola nemůže být jen teoretická.

Dnes čerstvé vysokoškolačky-sestry opouštějí školu s vysokou, především teoretickou kvalifikací, a pak v řadě nemocnic zjišťují, že mají vykonávat práci, na níž jsou překvalifikované. A dokud lidé nebudou dělat práci odpovídající jejich kvalifikaci, bude těžké je správně finančně ohodnotit.

ČESKÁ POZICE: Akutní péči zvládá české zdravotnictví na vysoké úrovni. Velkou bolestí jsou ale navazující služby, především na pomezí sociální a zdravotní sféry. Svého času jste připravoval zákon o dlouhodobé péči. Co s ním je?

HROBOŇ: Byl dopracován do formy věcného návrhu zákona a úžasné bylo, že se na něm dokázalo shodnout jak ministerstvo zdravotnictví, tak resort práce a sociálních věcí, což je vzácné. Věcný záměr ale nebyl přijat, Takže pořád trvá obrovská nespravedlnost pro lidi, kteří potřebují kombinovanou sociální a zdravotní ošetřovatelskou péči.

Tito lidé se zcela stejnými potřebami jsou dnes buď v péči sociálních ústavů, kde si platí za ubytování a za stravu, nebo žijí v léčebnách dlouhodobě nemocných, kde si po zrušení hospitalizačních poplatků na nic nepřispívají. Divím se, že tato nespravedlnost nevadí lidem, jímž leží na srdci rovný přístup občanů k různým službám. To ale není jediný problém, dlouhodobá péče je dnes rozdrobena mezi sociální sféru a zdravotnictví. Potřebujeme systémové řešení.

Například v Německu si lidé na dlouhodobou péči platí zvláštní pojištění Pflegeversicherung. V jiných zemí patří tyto služby kompletně do oblasti sociální, třeba na Slovensku. Neříkám, který model je lepší, ale musíme zařídit, aby se dlouhodobá péče neplácala dále v zemi nikoho. Zatím jsme ale nebyli schopní ani jasně oddělit následnou a dlouhodobou péči.

Některé léčebny dlouhodobě nemocných poskytují následnou péči, tedy převezmou pacienta z akutní nemocnice, doléčí ho, rehabilitují a vrátí do normálního života. Jiné naopak poskytují dlouhodobou péči. Ta je určena lidem, jejichž stav se bohužel nikdy už nezlepší natolik, aby se dokázali sami o sebe postarat.

Je důležité tyto služby od sebe jasně oddělit, každá má jiné cíle. V prvním případě je úkolem rehabilitovat pacienta, ve druhém se o něho postarat, aby se jeho stav dál nezhoršoval a poslední část jeho života proběhla důstojně. Proto potřebujeme tyto různé druhy péče jinak platit a také zajišťovat jiným personálem.

V následných službách jsou to lékaři a sestry, i když v menší míře než u akutní péče, v dlouhodobých službách v podstatě lékaře nepotřebujete. Péči by tam měly řídit zdravotní sestry, a pokud klient potřebuje zásah lékaře, přijde ho vyšetřit, nebo je klient přeložen zpět do nemocnice.

ČESKÁ POZICE: Často se z domovů seniorů dozvídáme, že vzdělané zdravotní sestry v nich nechtějí pracovat, protože jsou špatně placené, a že praktický lékař klienty nevidí třeba rok. Je to asi problém peněz, ale kde je vzít?

HROBOŇ: Není to nutně otázka financování. Úspory lze najít v oblasti zdravotnické – v léčebnách, kde si lidé, kteří potřebují dlouhodobou péči, na nic nepřispívají a často za nimi jednou měsíčně přijde rodina a odnese si důchod.

Měl by v nich fungovat stejný režim jako v pobytových sociálních službách, kde si lidé přispívají na stravu a ubytování, ale zároveň jsou zákonem chráněni, aby si veškerý svůj příjem nevyčerpali. Úspory vzniknou i z toho, že nebude třeba překvalifikovaný personál.

ČESKÁ POZICE: Chybějí lékaři jen v nemocnicích?

HROBOŇ: Z věkové struktury praktických lékařů vyplývá, že nás během pěti až deseti let čeká problém se zajištěním primární péče.

ČESKÁ POZICE: Spíš by mě zajímal jiný rozpor – chybí nemocniční gynekologové a porodníci. Nikdo nechce v porodnici pracovat, když se mu nabízí jednodušší a méně stresová práce v ambulanci.

HROBOŇ: Gynekologie je zvláštní případ. Služby ambulantních gynekologů jsou na poměry českého zdravotnictví placeny velmi dobře, což představuje ekonomické lákadlo odejít do ambulance. Ale rozhodně to neplatí pro všechny nemocniční obory.

ČESKÁ POZICE: Jak motivovat čerstvé absolventy, aby si vybírali obory, kde je nedostatek lékařů, například praktické lékařství nebo dětští psychiatři, aby se tyto díry zacelily? Ze srovnání zemí Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) vyplývá, že Česko nedostatkem lékařů zatím netrpí.

HROBOŇ: Je to otázka finanční motivace a zjednodušení vzdělávání a rekvalifikace. Pokud jde o finanční motivaci, ministerstvo zdravotnictví má seznam výkonů, což je v podstatě relativní ohodnocení jednotlivých profesí a výkonů, byl-li by dobře spravován, může se jednou za čas zvýšit ohodnocení odborností, o nějž nemají studenti zájem.

Méně kontroverzním a rychlejším nástrojem je změnit kvalifikační předpisy. Například pokud se chce nemocniční pediatr přeškolit na praktického lékaře pro děti, musí splnit nadhodnocené požadavky. Přitom by mu stačila několikatýdenní rekvalifikace namísto několikaleté. Podobně je tomu u internistů a praktiků pro dospělé.

Další věcí je lepší nastavení vzdělávacího systému pro mladé lékaře. Ministerstvo zdravotnictví již na nových požadavcích pracuje. Ale je také nutné změnit spolupráci nemocnic. Ty menší jen horko těžko plní akreditační požadavky, aby se u nich mladí lékaři mohli vzdělávat. Ale většina z nich je součástí krajského zdravotnictví, takže o akreditaci mohou požádat krajské společně, a tudíž nabídnout opravdu vzdělávací programy. Dnešní organizace vzdělávání je přitom jedním z hlavních důvodů, proč absolventi odcházejí do zahraničí.

ČESKÁ POZICE: Jsou čeští lékaři natolik špatně ohodnoceni, jak si stěžují prostřednictvím České lékařské komory?

HROBOŇ: Situace se významně zlepšila a bude zlepšovat. Teze o špatném ohodnocení v průměru již neplatí, ale platí v mnoha konkrétních případech – příjmové rozdíly mezi jednotlivými odbornostmi nebo zaměstnavateli jsou obrovské. Platy se určitě budou zvyšovat, ale plošný nárůst české zdravotnictví nikam neposune. Musí se přidávat tam, kde je třeba, a růst výdělků musí být spojen s výkonností a efektivitou.

ČESKÁ POZICE: Ve svých reformních plánech jste zdůrazňovali neviditelnou ruku trhu, ale nezdá se, že by v českém zdravotnictví fungovala. Posunul jste se od myšlenky, že by zdravotní pojišťovny měly být soukromé, aby fungovaly efektivně?

HROBOŇ: V přemýšlení o zdravotnictví jsem se značně posunul. Dříve jsem byl příliš netrpělivý a až později jsem pochopil, čeho je možné reálně dosáhnout. Zdravotnictví se musí měnit postupně a změny musejí být mnohem více konsensuální. Ale to neznamená, že nejsou nutné.

Ve zdravotnictví nelze plně spoléhat na neviditelnou ruku trhu, potřebujeme ale alespoň částečně viditelnou ruku trhu – musí být velmi sofistikovaně a velmi důsledně regulované. Nikoli proto, že by zdravotní služby byly zásadně jiné, ale proto, že máme zavedenu všeobecnou dostupnost zdravotních služeb, což je dobře, ale také vytváří velmi silnou motivaci pro neefektivitu a pro plýtvání. A k tomu, aby systém byl kvalitní a efektivní, potřebujeme konkurenci.

Z tržních pravidel bych dal na první místo konkurenci, ale doprovodil bych ji řadou prvků, které musejí směřovat k větší transparentnosti a přesně definované zodpovědnosti jednotlivých institucí. A potřebujeme někoho, kdo má motivaci starat se o efektivitu, kvalitu, integraci a dostupnost péče. V našem systému by to měla být role zdravotních pojišťoven.

ČESKÁ POZICE: Je asi značně demotivující, pokud se lékař věnuje svým pacientům, snaží se hrát i roli koordinátora, radí jim, k jakému specialistovi mají jít, sleduje, co se dozvěděli, ale má stejné úhrady jako poskytovatel, který nic z toho nedělá...

HROBOŇ: Jedním z mýtů českého zdravotnictví je, že všichni mají být za své služby stejně zaplaceni. Pokud však někdo poskytuje kvalitnější a širší služby, tedy se stará o pohyb pacienta systémem, měl by být lépe zaplacen. Zvyšuje kvalitu služeb a šetří peníze všem.

Podobně je tomu u nemocnic. Jedna za rok udělá sto výměn kyčelního kloubu, což je sice již dostatečný počet, aby to uměla, ale v zařízení, které těchto operací provede ročně pět set, umí lépe využít přístroje a personál a vyjednat jiné ceny kyčelních kloubů. A tudíž dokáže nabídnout třeba o deset procent nižší cenu za výkon. Jedna část této úspory by měla zůstat v nemocnici, ale druhá by se měla promítnout i do bilance zdravotní pojišťovny.

ČESKÁ POZICE: Neustále kladenou otázkou je, jak dostat do systému více peněz. Zvyšování odvodů by se asi příliš nelíbilo zaměstnavatelům. Prostor pro nadstandardy úplně zmizel, a zbývají jen nápady, jako je zřídit úrazové nebo ošetřovatelské připojištění...

HROBOŇ: Nyní, když roste ekonomika, nikoho budoucnost zdravotnictví netrápí. Ale nikdo neví, jak dlouho tento růst potrvá. Na budoucnost je třeba myslet už teď – dříve či později se budeme muset vydat cestou nadstandardů, která dokáže přinést více peněz způsobem, jenž je sociálně přijatelný a nepoškodí zranitelné skupiny lidí. Navíc je to cesta, jak testovat nové technologie. Pokud se osvědčí, mohou být zařazeny do zdravotního pojištění.

Navíc se jakákoliv dlouhodobě a státnicky uvažující vláda bude muset časem vrátit k otázce sociálně citlivé spoluúčasti pacientů. Zrušení regulačních poplatků bylo chybou. Pokud někomu bránily v dostupnosti péče, o čemž nejsou žádné důkazy, mělo se pohnout s parametry ochranného limitu nebo od placení osvobodit další skupiny.