29. dubna 2017 6:00 Lidovky.cz > Zprávy > Domov

Kdybych byl ženou, vybral bych si císařský řez, říká lékař z pražského Podolí

  • Poslat
  • Tisk
  • Redakce
  • 30Diskuse
Ladislav Krofta | na serveru Lidovky.cz | aktuální zprávy Ladislav Krofta | foto:  Michal Šula, MAFRA

PRAHA „Kdybych byl ženou, měl stávající zkušenosti a čekal dítě, položil bych si otázku, zda je vaginálně vedený porod skutečně tím nejvhodnějším způsobem, jak svého potomka přivedu na svět. Nikoli kvůli bolesti, ale protože vím, jaké komplikace se při něm mohou vyskytnout a jaké následky může pro matku mít,“ říká v rozhovoru pro LN zástupce ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí Ladislav Krofta (49).

LN: Co vás přivedlo k porodnictví?
Původně jsem se chtěl stát chirurgem. Připravoval jsem se na tento obor v průběhu celého studia na 1. Lékařské fakultě. Každé léto jsem jezdil na stáž na kliniku chirurgie do německého Düsseldorfu. Z plánu nastoupit po vysoké škole na chirurgii nakonec sešlo a začal jsem hledal jinou vhodnou alternativu. Těsně před ukončením studia na lékařské fakultě se mi naskytla možnost získat místo na gynekologicko-porodnické klinice v Praze u Apolináře. Dá se říci, že to byla náhoda, že jsem se dostal ke gynekologii a porodnictví.

LN: Jsou chvíle, kdy své volby litujete?
Nikdy. Náš obor je tak pestrý, že si v něm můžete najít vše, co vás zajímá. Je v něm řada možností chirurgických výkonů, nejenom v rámi gynekologie, ale i v rámci porodnictví. Některé jsou dokonce tak náročné, že si nezadají s rozsáhlými onko-gynekologickými přístupy.

LN: Jak se porodnictví za uplynulých, řekněme, třicet let změnilo?
Dramaticky. Porodnictví, jemuž jsem se před lety učil já, je docela jinde. Změny se týkají hned několika oblastí. Populace stárne – průměrný věk žen, které rodí své první dítě, je u nás v Podolí 32,6 roků, což je asi o tři roky více než ve zbytku republiky. Tento trend je patrný ve všech ekonomicky vyspělých zemích a souvisí jednoznačně s emancipací ženské populace. Řada jich otěhotní jen díky excelentní zdravotní péči či metodám asistované reprodukce, což by dříve nebylo možné. S přibývajícím věkem se populace těhotných stává více rizikovou. Mnoho žen má za sebou operační výkon na děloze. Zde nemám na mysli pouze císařský řez, ale i jiné výkony. V neposlední řadě nelze opomenou otázku migrace populací, kdy se jedinci z jedné části světa dostanou do části, která je z pohledu výživy a vlivu okolního prostředí zcela odlišná. Zvýšený kalorický příjem vede k rozvoji obezity, těhotenské cukrovce a celé řadě dalších patologií. Další oblastí, která prošla překotným vývojem, jsou technologie. Posouvají se i naše znalosti, protože díky těmto technologiím dokážeme zabránit úmrtí dítěte v děloze, oddálit porod těžce nezralého dítěte či vyřešit nějaký jiný problém.

LN: Populace rodiček stárne. Kolik bylo té nejstarší, kterou jste v Podolí měli?
Paní bylo 56 let a porodila předčasně dvojčata. Po umělém oplodnění v zahraničí.

LN: Dotkli jsme se průměrného věku žen, stoupá ale i věk otců. Jaký vliv má na početí a zdravý vývoj plodu?
Čím je žena starší, tím je vyšší pravděpodobnost postižení plodu vývojovou vadou - zde mám na mysli nadpočetný chromozom číslo 21, 13 a 18. Zároveň jsou ale známy choroby, které jsou vázány i na vyšší věk otců. Ty se týkají většinou konkrétních genů, mohou být spojeny s psychomotorickou retardací nebo některými vzácnými strukturálními vývojovými vadami. Je rovněž diskutována otázka autismu. Obdobně jako u žen, pozorujeme i mužů, kteří se rozhodli počít potomka, posun věku do vyšších věkových kategorií. Co se týče schopnosti početí u mužů, zde hraje výraznou roli i skutečnost, že se dramaticky změnila kvalita a pohyblivost spermií. Už v minulém století došlo k rapidnímu poklesu jejich množství.

LN: Čím je to způsobeno?
S největší pravděpodobností to má souvislost s kontaminací životního prostředí látkami, které mají podobnou strukturu jako ženské pohlavní hormony. Většinou se používají v pesticidech, tedy v zemědělství či v konzervárenství, a dostávají se tak do stravy.

LN: Takže ženská neplodnost už není hlavní příčinou neschopnosti párů počít dítě?
Určitě ne. Zatímco dříve byl vinou neplodnosti především ženský faktor, dnes už je to prakticky jedna ku jedné. A je otázka, kam to půjde dál.

LN: A jak starší muži zvládají svou otcovskou roli? Ať již sám porod, tak i poporodní péči o potomka?
Existuje několik rovin. Sám coby devětačtyřicetiletý otec jedenáctiletého syna vím, že ve vyšším věku k těhotenství přistupujete s většími obavami, protože víte, co všechno se může stát. Když je člověk mladý, má jiné starosti a na těhotenství se dívá jinak. Dalším negativem vyššího věku je nedostatek fyzické síly – dítě do určitého věku potřebuje fyzicky aktivní rodiče. Pokud je vám šedesát a máte dva roky starého potomka, síly vám ubývají. Na druhé straně jste ve starším věku lépe zajištěni a můžete tak rodině poskytnout lepší ekonomické podmínky.

LN: Jaký je tedy optimální věk pro první porod?
U ženy 20 až 26 let. V této době je pravděpodobnost, že spontánně otěhotní, nejlepší.

LN: Umělé oplodnění je s přibývajícím věkem prvorodiček, jak jste i uvedl, stále častější. Jsou pak častější i vícečetná těhotenství?
Je to tak. V roce 2010, kdy se aktivita reprodukčních center rozběhla v plné šíři, dokonce Česká republika patřila v počtu umělých oplodnění ke špičce Evropy. Už v 80.letech se hovořilo o explozi vícečetných gravidit. Souviselo to hlavně s tím, že aby se zvýšila efektivita, doporučovalo se transferovat více embryí. Tím se zvyšovala i frekvence dvojčat. Současné doporučení proto je transferovat pouze jedno embryo.

LN: Tím ale klesá naděje, že se oplodnění podaří...
Ano, ale žena si může vybrat. A pokud zvážíte rizika, která má při vícečetném těhotenství, je transfer jen jednoho embrya určitě krok správným směrem.

LN: Proč?
Vícečetné těhotenství ohrožuje nejen ženu samotnou – například rizikem vysokého krevního tlaku či cukrovky. Je riskantní i pro děti.

LN: Kolik vícerčat se loni narodilo v České republice?
V roce 2016 se v ČR narodilo 1686 dvojčat a 11 trojčat. V Podolí jsme od roku 2012 do roku 2015 zaznamenali 649 vícečetných těhotenství. To jsou tři procenta z celkového množství porodů. Z toho bylo 177 jednovaječných a 472 dvouvaječných dvojčat.

LN: Od roku 2013 funguje při vašem ústavu Centrum fetální medicíny, které se zaměřuje na nitroděložní operace – tedy operace ještě nenarozených dětí, především vícerčat, v děloze. S jakým úspěchem?
Ukazatelem této péče je, kolik dvojčat přežije v páru. Minulý rok nám jich přežilo 68 procent, což je výborná hodnota. Během operací dlouhodobě spolupracujeme s belgickými kolegy, kteří nám zde centrum pomáhali zřídit.

LN: Znamená to tedy, že se díky vaším operacím rodí méně dětí s vrozenou vadou?
Obecně ano, ale důvod je především ten, že je vada díky současné diagnostice odhalena včas a rodiče se mohou rozhodnout, zda si přejí pokračovat s těhotenstvím. Díky naším zásahům buď zamezíme úmrtí plodu v děloze či oddálíme předčasný porod. Dítě se pak narodí v takové kondici, aby zvládlo další léčbu vedoucí třeba až k definitivnímu vyřešení problému.

LN: Lze tedy říct, že předporodní operace snižují počet přerušení těhotenství?
V případě jednovaječných dvojčat zcela jistě, neboť u nich hrozí nějaká patologie až ve třiceti procentech případů. V důsledku technického pokroku a díky znalostí problematiky komplikací jednovaječných dvojčat jsme schopni řadu komplikací včas diagnostikovat a nitroděložně řešit a předejít katastrofickému scénáři. Stále se setkáváme s případy, kdy k nám přichází těhotná žena v 10. týdnu, má jednovaječná dvojčata s představou, že musí jít na interupci, protože je těhotenství příliš rizikové.

LN: Jaké jsou nejčastější vývojové vady, které lze operovat v děloze?
Vývojové vady močopohlavních cest, bránice, plic a nyní se diskutuje o možnosti operace rozštěpu páteře.

LN: Hradí tyto výkony pojišťovna?
Ano, jsou plně hrazeny.

LN: Stalo se vám, že by někdy matka operaci plodu odmítla?
Ano. Jsou i ženy, které výkon odmítnou a těhotenství nechají svému osudu - i když těch je minimum.

LN: Jak složité je vyhodnotit kdy má ještě operace smysl, a kdy nikoli?
V případě vrozených vývojových vad by rodiče měli mít hlavní slovo. My jim pouze podáme informace pro rozhodování. Stěžejní jsou data ohledně rizika abnormálního vývoje po porodu. Aby si dokázali udělat představu, co to pro ně znamená a co to znamená pro dítě. Co je čeká. Důležitý je osobní přístup. V zahraničí se často rozhoduje jen na základě striktní prezentace dat. V Česku, zdá se mi, funguje větší pocit sounáležitosti s rodiči.

LN: Cítí miminka při operaci něco? Třeba bolest?
Určitě. Po šestnáctém týdnu těhotenství jsou již vyvinuty nervové dráhy a receptory bolesti. Existují studie, které poukazují na to, že plody, které byly během nitroděložního vývoje vystaveny bolesti, mají v dalším životě vyšší pravděpodobnost určitých psychiatrických diagnóz. Je to velké téma, jehož řešení ještě lékařskou vědu čeká.

LN: Celosvětově stoupá počet předčasně narozených dětí. Čím je to způsobeno? Snižuje se počet těch, které přežijí?
Určitě v tom hrají roli vícečetná těhotenství po umělém oplodnění. Ale úmrtnost předčasně narozených dětí se snižuje, protože se zvyšuje úroveň péče. I když důležité je nejen to, zda miminko přežije, ale jestli je zdravé. Platí přímá úměra: čím dříve se narodí, tím vyšší je pravděpodobnost, že plod zemře nebo bude trpět nějakou poruchou.

LN: Od kterého týdne se vám daří zachránit předčasně narozené? Hraje svou roli i váha?
Máme spoustu dětí narozených v 25. týdnu těhotenství, které svůj předčasný příchod na svět přežily. Samozřejmě je zde otázka možných trvalých následků. Dítě sice přežije, ale otázkou je jeho nemocnost.

LN: Jak vnímáte diskusi ohledně umělého přerušení těhotenství?
Je to jedna z nejtěžších oblastí, s níž jsme konfrontováni. Domnívám se, že rodiče, pokud má plod nějakou vývojovou vadu, by se měli vyjádřit k tomu, zda chtějí s těhotenstvím pokračovat nebo ne. A my bychom jim měli tu situaci maximálně usnadnit. V případě těhotenství do 12. týdne by si rodiče měli mít možnost rozhodnout.

LN: Považujete již embryo za živého člověka?
V období těhotenství do desátého týdne má jeho centrální nervový systém základní struktury, ale ještě nejsou vytvořeny základní nervové dráhy. Asi tedy nemohu položit rovnítko mezi embryo a dítě narozené v řádném termínu. Teprve později plod slyší srdce matky, zvuky z okolí, hlas rodičů...

LN: Co když budoucí maminka onemocní? Jste příznivcem nějaké alternativní léčby? Nabízíte maminkám například homeopatika?
Důležité opět je, aby si žena mohla vybrat. V některých situacích může být homeopatická léčba přínosem. Snažíme se pacientkám, pokud mají zájem, tento typ léčby nabídnout. A nejen při nemoci – naše porodní asistentky používají na přání homeopatické léky a oleje - například na podporu děložní činnosti - i v průběhu porodu, protože psychická pohoda těhotné je velmi důležitá. A pokud to medicínský stav umožní, neměli bychom takové postupy, ať už jim věříme nebo ne, zakazovat. Budoucí rodiče musíme brát jako rovnocenné partnery a velmi důležité je, aby ženy měly nad procesem porodu kontrolu a cítily se bezpečně. U nás je například zvykem, že těhotné ženy které mají tu potřebu mají po celou dobu těhotenství jednoho lékaře a ten pak přijede i k porodu.

LN: Mohou si u vás pacientky vybrat nějakou netradiční metodu porodu? Třeba do vody?
Máme porodní vanu, ta je ale minimálně ze strany maminek využívaná.

LN: Jaká je v současnosti úmrtnost na porodních sálech – ať už novorozenecká tak rodiček?
Co se týče novorozenecké úmrtnosti, pohybujeme kolem čtyř úmrtí na tisíc porodů. Evidence úmrtnosti rodiček neexistuje od roku 2008. Hlášení bylo zrušeno. Legislativa neuznala za vhodné, aby tato data byla k dispozici. Poslední čísla, která máme, hovořila o úmrtí osmi až čtrnácti žen na sto tisíc rodiček. Nejčastější příčinou smrti v České republice byly krvácivé komplikace.

LN: Čtrnáct žen na sto tisíc rodiček - je to hodně nebo málo?
Je to hodnota, která je pochopitelně oproti rozvojovým zemím minimální, ale v rámci Evropy jsou země, především ty na západ od nás, které jsou na tom lépe.

LN: Čím je to?
Na tuto otázku bohužel neumíme odpovědět. Můžeme jen spekulovat, zda je to úrovní poskytované péče.

LN: Právě mateřská a novorozenecká úmrtnost byla jedním z argumentů pro přesun porodů z domova do nemocnic. Vy asi nebudete zastáncem domácích porodů...
Určitě nejsem. Díky tomu, že se porody přesunuly do nemocnic, mělo právě tento důvod, tedy vysokou úmrtnost. Počátkem minulého století umíralo přibližně 200 matek na sto tisíc porodů. Nikdy nevíte, jaká rizika mohou nastat.

LN: Nevnímáte tedy rozhodnutí ženy rodit v domácím prostředí jako její svobodu volby?
Nevnímám. Je to iracionální volba. Porod doma je jednoznačně spojený s vyšším rizikem pro matku a plod. Když chce někdo rodit doma, je třeba systém péče nastavit tak, aby rodička neměla pro toto rozhodnutí důvod, nezbavoval se výhody rodit pod dohledem ve zdravotnické zařízení. Často se nám stává, že se ženy nejdříve rozhodnou rodit doma, ale pak dostanou strach, nebo porod neběží, a na poslední chvíli přijdou k nám... Například v Nizozemsku, které má hodně propracovaný systém porodů, končí v porodnicích kvůli problémům 70 procent porodů, které začnou doma. To samé je ve Velké Británii, kde je veškerá péče soustředěna do rukou porodních asistentek. Důvod je při tom jediný: jedná se o levnější alternativu.

LN: Už se vám během vaší praxe někdy přihodilo, aby žena netušila, že je těhotná a vlastně to zjistila až porodem?
Myslím, že jsem zažil pár případů prokázání těhotenství až kolem 35 týdne. Žena si myslela že má přechod a jen přibrala.

LN: Zvyšuje se zájem o porod císařským řezem, aniž by k tomu byly ženy nuceny například ze zdravotních důvodů?
Skupina žen, které upřednostňují porod císařským řezem není velká. Ale ženy by měly mít možnost vybrat si tuto metodu porodu. Protože nutit do vaginálního porodu ženu, která o tom není přesvědčená, jí může způsobit nevratnou psychickou zátěž do budoucího života.

LN: A lze to? Mohou si dnes maminky vybrat?
Zcela oficiálně možnost císařského řezu na přání neexistuje. V našem zdravotnickém zařízení se snažíme s pacientkou probrat, situaci zhodnotit a ženě vyhovět. Zcela jistě ji nikdo nebude nutit do vaginálního porodu, který si nepřeje Na druhé straně se ale snažíme naopak vyselektovat skupinu těhotných, které na vaginální porod nejsou vhodné.

LN: Proč?
Třeba kvůli věku. Obzvláště pokud rodí poprvé.

LN: Kdybyste byl ženou a měl rodit, zvolíte přirozený porod nebo plánovaný císařský řez?
S ohledem na stávající zkušenosti bych si vybral císařský řez. Je to ale postoj, ke kterému jsem dospěl v průběhu posledních let.

LN: Kvůli bolesti?
Ne. Zabývám se urogynekologií, takže vím, jaké komplikace a nevratné změny funkce pánevního dna může klasický porod způsobit a handicapovat vás do konce života. Doba se výrazně změnila. Před půl stoletím, v šedesátých letech, měly manželské páry podstatně víc dětí, všichni byli zdravější a hlavně byla mnohem vyšší tolerance vůči porodnickému nezdaru. Dnes mají manželé maximálně dvě děti, řada se narodí po umělém oplodnění, rodiče jsou často starší, nemocnější. A tolerance vůči chybám lékařů je nulová. To zásadně musí mít vliv na porodnickou praxi a jaká bude podoba budoucího porodnictví. Neměli bychom lpět na dogmatech šedesátých až osmdesátých let, která již dnes ztrácejí svůj význam.

LN: Přesto odpůrci císařských řezů tvrdí, že by měly tvořit maximálně deset až patnáct procent z celkového množství porodů...
Odkud ale tato informace přišla? Zazněla na odborném setkání ve Švýcarsku v průběhu devadesátých letech. Jednalo se o dohodu. V roce 2015 byla publikována práce, která poukázala, že dříve deklarované procento je významně podhodnoceno, že ta hodnota by měla být až 19-20 procent! Císařský řez bude pro určitou skupinu těhotných metodou první volby. A my bychom měli respektovat jejich názor a dát jim možnost si vybrat.

LN: Je ale možné po císařském řezu rodit další děti přirozeně?
Lze to, ale rizika jsou podstatně vyšší než druhý plánovaný císařský řez. Existuje vyšší riziko poranění dělohy, hrozí, že plod bude vystaven nedostatku kyslíku a hrozí poranění pánevních orgánů matky. Je ideální pokud žena preferuje vaginální porod po císařském řezu a jednou již vaginálně rodila. Variantu plánovaného císařského řezu lze navrhnou starší ženě, která již další těhotenství neplánuje.

LN: Myslíte si, že typ porodu má vliv na pozdější vztah rodičů k dítěti?
Nemyslím si, že žena, která rodí vaginálně je lepší matkou než ta, která rodí císařským řezem.

LN: Britská lékařská asociace doporučila svým členům, aby se vyvarovali oslovení „maminko“ - mohlo by podle ní urážet transgender občany, tedy například ženy, které postoupily změnu pohlaví na mužské, ale jsou ještě schopné porodit. Jak u vás oslovujete rodičky?
Debata kolem „těhotného člověka“ je zcela lichou cestou. A co je horší, není ojedinělá. Ve Švédsku ministr školství navrhl, aby se děti v mateřské škole nerozlišovaly podle pohlaví na chlapečky a holčičky, ale aby jejich vychovatelé užívali neutrální ukazovací zájmeno „ty“. S odůvodněním, aby si děti do budoucna mohly vybrat pohlaví. Považuji to za upřednostňování zájmů menšin nad zájmem celku. U nás tedy stále platí oslovení „maminko“.

LN: Čeho byste v českém porodnictví rád dosáhl?
Největší neštěstí, které může pár potkat je, když jim zemře plod v děloze. Taková situace je tragická. Bylo by ideální, kdyby se nám podařilo vymyslet systém, který by počet takových případů snížil, protože se domnívám, že některým takovým stavům by se dalo předejít. Jsme členy týmu odborníků z celé Evropy a již druhým rokem se snažíme vypracovat studii, jež hledá ukazatele, které by mohly přispět k tomu, že dokážeme správně stanovit termín porodu. V praxi to bude znamenat, že některá maminka porodí třeba o dva, tři týdny dříve než v řádném termínu, díky čemuž její dítě zachráníme. Než ale budeme znát první data našeho bádání, bude to trvat ještě minimálně tři až čtyři roky.

Doc. MUDr. Ladislav Krofta (49)

  • Zástupce ředitele Ústavu pro matku a dítě v Praze – Podolí
  • Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, obor všeobecné lékařství
  • Atestace z gynekologie a porodnictví, urogynekologie a fetomaternální medicín
  • Odborný asistent na 3. LF UK v Praze
  • Člen Katedry gynekologie a porodnictví Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
  • Člen Poradního sboru ministerstva spravedlnosti a akreditační komise ministerstva zdravotnictví pro gynekologii a porodnictví
  • Působí v řadě českých a zahraničních profesních organizací

Jana Heřmánková
  • 30Diskuse




REGISTRACE NA SERVERU LIDOVKY.CZ, NEVIDITELNÉM PSU A ČESKÉ POZICI

SMS Registrace

Diskuse LN jsou pouze pro diskutéry, kteří se vyjadřují slušně a neporušují zákon ani dobré mravy. Registrace je platná i pro servery Neviditelný pes a Česká pozice. více Přestupek znamená vyřazení Vašeho telefonního čísla z registrace a vyřazený diskutér se již nemůže přihlásit ani registrovat pod stejným tel. číslem. Chráníme tak naše čtenáře a otevíráme prostor pro kultivovanou diskusi.
Viz Pravidla diskusí. schovat

Jak postupovat

1. Zašlete SMS ve tvaru LIDOVKY REG na číslo 900 11 07. Cena SMS za registraci je 7 Kč. Přijde Vám potvrzující SMS s heslem.

2. Vyplňte fomulář, po odeslání registrace můžete ihned diskutovat

Tel. číslo = login,
formát "+420 xxx xxx xxx"
Kód ze SMS je rovněž heslo
Vaše příspěvky budou označeny Vaším jménem, např. K. Novák.
* Nepovinný.
Odesláním souhlasíte s Pravidly diskusí.

Najdete na Lidovky.cz