Když nepřednáší studentům 1. lékařské fakulty, věnuje se dětem, které někteří jeho kolegové označují za neošetřitelné. Cestou na schůzku s ním mi hlavou bleskla pochyba, jestli jsme si vůbec vyměnili nějaké poznávací znamení. ale co, když tak si zavoláme. Nebylo potřeba – jen jedna osoba široko daleko měla v ruce čtvrtku papíru s kresbičkou stoličky jako z reklamy na zubní pastu Perličku. a vtip panu doktorovi nechyběl ani během následujícího rozhovoru. Potkat ho v dětství, tak se dnes k zubaři těším.
* Zatímco dříve školy s dětmi zubaře navštěvovaly organizovaně dvakrát do roka, dnes je tahle starost především na rodičích…
- Školní prohlídky nezanikly docela, ale dnes k nim musíte mít jednak písemný souhlas rodiče a za druhé seznam pojišťoven, u nichž jsou děti pojištěné – všichni nejsou u všeobecné a ne všichni zubní lékaři se všemi pojišťovnami spolupracují. Na menších městech je to většinou zaběhnuté, ale v Praze a jiných velkých městech s tím bývají potíže.
* Jaké jsou nejčastější příčiny časného dětského kazu?
- Vypovídají o tom už synonyma, které se pro něj používají: kaz medového dumlíku, kaz dětské lahve, kaz oslazeného spánku – když dítě upíjí v noci sladký čajíček – a podobně.
* Zjednodušeně řečeno jde o excesivní přísun sacharózy. Problematické je i prodloužené kojení, například ještě ve třech letech věku – v mléku je pochopitelně laktóza, čili uhlovodan, ale po kojení během noci budete děťátko těžko tahat do koupelny k čištění zubů. Nechci ani v nejmenších snižovat úžasné složení mateřského mléka, ale pokud dítěti v půl roce začínají prořezávat zoubky, matka příroda nám tím zjevně něco naznačuje.
* Jaké mohou být následky neléčeného zubního kazu?
- Každý mrtvý zub je za krátkou dobu prostoupen hnilobnými gangrenózními mikroorganizmy a stává se zdrojem fokální, tedy ložiskové infekce. Infikovaný mrtvý zub, mléčný i stálý, vyvolá zánět kosti v okolí špičky kořene, což později vede ke vzniku podslizničních nebo i podkožních abscesů. Po celou dobu rozvoje těchto komplikací se infekce šíří krevním oběhem prakticky do celého těla a může vyvolat nebo ovlivňovat řadu nemocí, například vznik astmatu, onemocnění ledvin, ale i kožních chorob. Především je ale potřeba říct, že co se preventivně podchytí v dětství, nemusí se projevit v dospělosti.
* A co častý argument, že mléčný zub stejně co nevidět vypadne, a není tedy potřeba jej ošetřovat…
- To je skutečně rozšířený omyl. Zubní kaz je nejrozšířenější lidské infekční onemocnění a jako k takovému je k němu nutno přistupovat: to znamená ne zamazávání děr po zubních kazech – to je samozřejmě taky nutné – ale je potřeba jej léčit stejně jako například angínu. Neošetřený dočasný zub s kazivou dutinou je zdrojem mikroorganizmů vyvolávajících kaz, které ohrožují vznikem kazu zuby stálé.
* Může naopak špatný stav zubů a vysoká kazivost ukazovat na jinou nemoc?
- Ano, ale nebývá to příliš časté. Vysokou kazivostí se projeví každé onemocnění, které snižuje produkci sliny. U dětí bohudíky nebývají zhoubné nádory, ale obecně může být produkce sliny téměř zastavena po ozáření pacienta, například po karcinomu jazyka – slinné žlázy po ozáření zanikají.
* Jak vlastně zubní kaz vzniká?
- Je potřeba součinnosti tří kaz vyvolávajících faktorů, a to po určitou dobu. Prvním faktorem je mikrobiální zubní plak: mikroorganismy dutiny ústní začnou povrch zubu osidlovat, jakmile prořízne, nicméně tento plak je potřeba alespoň dvakrát denně stírat – čistit si zuby. Za druhé je to potrava, uhlovodany, tedy to, čím se ony mikroorganismy živí. A konečně třetím faktorem je vnímavý povrch skloviny – léčba zubního kazu pak tedy mimo jiné spočívá v tom, že se snažíme povrch skloviny vybavit dostatečnou odolností proti působení kyselin vznikajících při rozpadu uhlovodanů.
* Při jaké kyselosti už vzniká zubní kaz?
- Při ph 5,5 a nižší.
* A jakou roli v tomto procesu hraje čas?
- Naše snaha by měla vést k tomu, zvětšovat intervaly mezi konzumováním uhlovodanů – aby mohla slina zmíněnou kyselost zlikvidovat, a tím zamezit progresi kazu. Při kontaktu mikroorganismu s cukrem samozřejmě kaz nevznikne okamžitě, nicméně začne takzvaná demineralizace zubní skloviny. Slina má naopak tu vzácnou schopnost sklovině minerály znovu navracet. Tento proces demineralizace a remineralizace probíhá neustále, ve dne v noci, avšak remineralizací se počínající defekt nevyhojí dříve než za dvě hodiny. To znamená, že džus či koláč ke svačině není nic špatného, ale je potřeba pak ponechat sklovině dostatečnou dobu k její přirozené remineralizaci – jinými slovy po tuto dobu nic nejíst a pít jen neslazené nápoje.
* Striktně zakazovat sladkosti tedy není nutné, problém je spíše kojení dvouletých dětí třikrát za noc či neustálé ucucávání sladkých limonád…
- Přesně tak. Není možné něco absolutně zakazovat, to jsou velmi delikátní věci a ani to v podstatě nejde. Cílem je stanovit určité cukrové hodiny, kdy dítě bude sladké dostávat, a jinak se snažit jeho příjem omezit. Například ve Švédsku před pětadvaceti lety zavedli program „Soboty bez cukru“. A protože se jim osvědčil, tak dnes má nový program znění „Sladké jen v sobotu“! To je u nás těžko představitelné a prakticky nerealizovatelné, český člověk je na sladké. Pro začátek by nicméně stačilo, kdyby dětem, když jdou například na školní mikulášskou besídku, rodiče předtím alespoň důkladně vyčistili zuby: Budou tam mít cukrovinky, kakao, dorty – ale jen ať si je dají, protože když na zubech v tu chvíli nemají plak, který se tvoří za tři čtyři hodiny, vůbec ničemu to nevadí. Stejně tak zákusek po jídle není problém – konzumace oběda vyvolala zvýšenou produkci sliny, a tudíž je i následná demineralizace účinnější.
* Dá se tedy říct, že Švédové jsou, co se týče dětské zubní péče, nejdál?
- Ano. Švédové a severské národy vůbec. A podobně například i Velká Británie, Holandsko, Austrálie či USA.
* Zmínil jste se, že sklovinu lze proti působení kyselin posílit. Čím? Obligátním fluorem?
- Ano, fluor má mimořádnou schopnost povrch skloviny vytvrzovat. Přišlo se na to zcela náhodou ve třicátých letech minulého století při studování dětí se skvrnitou sklovinou. Jejich zuby byly sice skvrnité, ale perfektně zdravé, bez jediného kazu. Až posléze vyšlo najevo, že v oblastech, kde děti na tuto skvrnitou sklovinu „trpěly“ – jiné než estetické nepříjemnosti nezpůsobovala –, obsahovala pitná voda neobvykle velké množství fluoru. Brzy nato se tedy začalo s mírnou systémovou fluorizací pitné vody a posléze i s takzvanou místní fluorizací, tedy přidáváním fluoru do zubní pasty.
* Dá se drobný zubní kaz fluorem i „vyléčit“, nebo je lepší jej raději hned vyvrtat?
- Záleží, v jakém stádiu rozvoje se kaz nachází. Pokud v počátečním, kdy ještě nedošlo k proboření demineralizací oslabené skloviny, doporučuje se skutečně pouze preventivní léčba – používají se v takovém případě fluoridové zubní pasty, gely či laky. Jinými slovy, rovnou vrtat v takovém případě není vůbec nutné. *
* Které potraviny jsou pro naše zuby nejhorší?
- Spíše bych řekl které cukry. V takzvaných intrinsických cukrech, které jsou v buňkách rostlin nebo v ovoci, je sice také sacharóza, fruktóza a glukóza, nicméně v této přirozené podobě nemají takovou účinnost vyvolat kaz jako průmyslově připravený cukr rafinovaný. Ten je nejhorší. Jinými slovy – a to neplatí jen pro děti – pomeranč je mnohem vhodnější než čokoládový bonbon.
* Je stav zubů, respektive vysoká kazivost dědičná? Často se na ni vymlouváme…
- Ne. Jsou sice některé stavy, například nedokonalá tvorba skloviny, které jsou dědičně určeny, ale to jsou ojedinělé případy. Samotné infekční onemocnění zubní kaz s dědičností nesouvisí.
* Používají se u dětí vůbec zubní implantáty?
- Vzácně, u vrozených onemocnění, která vedou k tomu, že se nezaloží většina zubů. Aby dítě vůbec mohlo kousat, použijí se implantáty, ale ne ty s korunkami – dítě stále roste.
* Jan často a jak dlouho zuby čistit?
- Na to jsou různé názory. Naše pracoviště se domnívá, že poučený rodič i dítě si zuby za dvě minuty vyčistí dostatečně. Nicméně je to individuální: jsou lidé, kteří si zuby vyčistit neumějí – já tomu říkám dyslexie čistění zubů. Ale obecně dvě minuty dvakrát denně stačí. Každopádně je tak dobré činit po jídle a po večerním vyčištění už vůbec nic nejíst a nic sladkého nepít.
* Když nám tedy babička dávala místo večerního čištění jablíčko…
- … to dělají maminky a babičky velmi často! Říkají: „Když si nestačí vyčistit zuby, tak mu dám jablíčko.“ Pro studenty zubního lékařství k tomu trochu s nadsázkou dodávám: To mu je mohla rovnou potřít kyselinou sírovou! A vůbec, jak to, že čtyřleté dítě nemá večer čas vyčistit si zuby? To se do jedenácti do noci dívá na televizní seriály? Tedy jablíčko místo čištění v žádném případě, obsahuje fruktózu a ta na zubech zůstává celé ty hodiny, co dítě spí. A protože je tvorba sliny ve spánku téměř nulová, nic mu nemůže sladké zbytky z povrchu skloviny omýt.
* Jak probíhá ošetření například tříletého dítěte – ne každé se asi ochotně pustí maminky a usedne do zubařského křesla…
- Do čtyř let věku není psychika dítěte tak zralá, proto doporučujeme, aby sedělo na klíně maminky, a různými psychoterapeutickými způsoby se snažíme navázat s ním kontakt, aby si to dalo líbit. Když je ovšem všechno vyčerpáno a dítě stále objímá maminku a nás spíš kope – mluvíme tedy o takzvaném obtížně ošetřitelném dítěti – tak existuje ještě jeden způsob: sedace při vědomí. Ale i ta musí být vždy součástí naší snahy spřátelit se s dětským pacientem, zbavit ho postupně a trpělivě obav a minimálně invazivním způsobem jej ošetřit. Tento přístup k dětem batolecího věku má napomoci tomu, aby při příští návštěvě už vůbec nebyla sedace zapotřebí.
* Důvěra rodičů je asi obecně velmi důležitá…
- Ano. Proto musíme i svůj slovník volit velice opatrně – abychom tu kterou maminku či tatínka neztratili. Potřebujeme jejich spolupráci. Já jsem například opatrný i v nakládání se slovem „lék“, takže pokud mluvím o fluoridu, říkám raději, „to je, maminko, báječný prvek, preparát, metoda, která sklovině pomůže“, a podobně; slova „lék“ se mnozí rodiče trochu děsí.
* Kdy bychom dětem měli začít zoubky čistit? A jak postupovat?
- Ano. Jakmile zub prořízne, musíme ho čistit! Dětský zubní kartáček má jemná vlákna a není důvod jej nepoužívat. Do jednoho roku věku stačí kartáček navlhčit a mechanicky zoubky očistit, později už doporučuji i fluor – jen zlehounka potřít konečky kartáčku dětskou zubní pastou, nic nevytlačovat, jen otřít. Později, ve věku dva a půl či tři roky, to už děti vyplachují, je dobré použít množství pasty velikosti hrášku.
* Ale asistence rodičů je ještě nutná...
- Samozřejmě. Jsme rádi, když má dítě kartáček v ruce a napodobuje maminku, ale to samo o sobě nestačí. V předškolním věku musí zoubky vždy dočistit rodič, zejména před spaním.
* Znám ale děti, které neusnou bez lahvičky s kaší u pusy... To pak čištění ztrácí smysl.
- Ano, takové dítě budete těžko k dalšímu čištění budit a znovu uspávat. V takových případech radíme maminkám, aby zoubky – především řezáky, kam se těžko dostává slina – alespoň otřely navlhčeným hadříkem.
* Je rozdíl mezi způsobem čištění mléčných zubů a těch trvalých?
- U mléčných zubů je to velmi jednoduché, neboť jejich korunky mají soudkovitý tvar a nejsou u nich ani tak hluboké jamky a rýhy na žvýkacích ploškách, tudíž stačí horizontální pohyb, není potřeba žádné stírání. Horizontální technika je však naprosto nevhodná pro smíšený, respektive stálý chrup od šesti let věku výše. Tam už je to větší šichta. My doporučujeme takzvanou Stillmanovu metodu, která spočívá v tom, že horizontální pohyby jsou dovoleny pouze na žvýkacích ploškách stoliček a na řezacích hranách špičáků a řezáků. Všude jinde by to měla být kombinace vibračního a stíravého rotačního pohybu: štětinky kartáčku přiložíme na rozhraní dáseň-zub a jemnou vibrací dáseň zamasírujeme, načež rotací kartáčku ke žvýkací plošce nebo řezací hraně vyčistíme hladkou plošku korunek. Opakujeme asi třikrát na témže místě, pak postoupíme o kousek dál a znovu. Nicméně platí, že vždy je lepší alespoň nějaké čištění než žádné.
***
Pomeranč je mnohem vhodnější než čokoládový bonbon.
