První je zásadně omezit naše sociální kontakty. Pokud bychom všichni omezili počet našich setkání na třetinu (což je radikálnější izolace, než se na první pohled zdá), pak by každý infikovaný nakazil méně než jednoho dalšího člověka a epidemie by počala ustupovat. K tomuto cíli směřují opatření, jako je zavírání škol či zákaz sportovních akcí, které nyní zavádí většina evropských zemí.
Druhá možnost vychází z předpokladu, že lidé, kteří nemoc prodělají, získají dlouhodobou imunitu. Debatu, do jaké míry je tento předpoklad správný, ponechme stranou a podívejme se, kolik lidí by muselo být nakažených, aby se růst epidemie zpomalil. Zlom by nastal ve chvíli, kdy by bylo imunních přibližně šedesát procent populace, protože pak by se z těch 2,5 lidí, kterým infikovaný „předá vir“, nakazil jen jeden (40 procent z 2,5), a zbývajících 60 procent (1.5 člověka) by se už nenakazilo. V té chvíli bychom se dostali do situace „jeden za jednoho“ a postupně by začal počet vyléčených převyšovat počet nově nakažených. Dalšímu postupu epidemie by bránila imunita podstatné části populace, tzv. imunita stáda (herd immunity).
Přesně touto cestou se ještě před několika dny chtěl, na rozdíl od kontinentální Evropy, vydat premiér Velké Británie Boris Johnson. V té chvíli jsme měli jen několik (nepřímých) argumentů, které poukazovaly na to, že tato cesta může být neschůdná. Vědecká obec argumentovala například článkem Jérôma Addy „Economic Activity and the Spread of Viral Diseases: Evidence from High Frequency Data”, který vyšel v roce 2016 v prestižním časopise Quarterly Journal of Economics. Základním parametrem Addova modelu je smrtnost viru, která je vyjádřena (procentuálním) poměrem mrtvých vůči nakaženým.
HUDEMA: Prezident bez roušky. Zeman propásl největší příležitost svého života |
Pomocí kvazináhodných experimentů, tedy porovnáváním různých situací, které se v minulosti odehrály, dochází k závěru, že omezení sociálních kontaktů (tzv. „social distancing“) je ekonomicky výhodné v situacích, kde je smrtnost viru vyšší než 0.3 procenta. Není tedy výhodné u chřipky, která má smrtnost podstatně nižší (kolem 0.1 procenta). Nicméně doporučení Addova modelu pro epidemie se smrtností kolem 3 procent (což je případ COVIDU-19) je zřejmé – omezit sociální kontakty lidí tak, jak to jen je možné.
Dalším (nepřímým) argumentem proti Johnsonovu plánu byla aktuální situace v Itálii, která měla v době vzniku tohoto textu kolem 30 tisíc potvrzených infikovaných (což je půl promile italské populace), z čehož je 1851 naléhavých případů, které vyžadují péči na jednotce intenzivní péče. Toto číslo je samozřejmě vysoké, nicméně pro Itálii, která má přibližně 5000 lůžek na odděleních intenzivní péče ještě stále zvladatelné. Jak by ale zvládlo situaci britské zdravotnictví, kdyby infikovaných bylo několik desítek procent populace?
Na oba argumenty odpovídal Johnson i ostatní zastánci „imunity stáda“ velmi logicky. Addova studie se nevěnuje přímo COVIDU-19 a nebere v potaz různou smrtnost pro různé věkové skupiny. Vezmeme-li hraniční smrtnost 0.3 procenta, pak by stačilo omezit kontakty lidí starších šedesáti let, pro mladší ročníky má COVID-19 smrtnost, která je nižší nebo srovnatelná s kritickou hladinou 0.3 procenta. Stejně tak paralela s Itálií byla odmítána – jen přibližně 12 procent pacientů infikovaných COVIDEM-19, kteří vyžadují intenzivní péči, je mladších šedesáti let. Pokud by tedy intenzivní péči potřebovali jen mladší (senioři by byli izolováni doma) britská nemocniční kapacita by mohla být dostatečná.
Kde je tedy pravda? Z pohledu vědy by bylo samozřejmě zajímavé Johnsonův experiment uskutečnit a zjistit reálné výsledky. Jenomže epidemie COVIDU-19 není seriál na Netflixu, lidé, kteří umírají a budou umírat, jsou reální. Skupina vědců z londýnské Imperial College uveřejnila 16. března rozsáhlou studii „Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand“, ve které používají epidemiologický model, který je na rozdíl od obecného Addova modelu z roku 2016 kalibrován přesně pro COVID-19 (včetně jeho různé smrtnosti pro jednotlivé věkové skupiny) a simulují různé scénáře. K čemu tento model dochází?
Výchozím scénářem je přirozeně nedělat nic. V takové situaci by bylo dosaženo „imunity stáda“ již na konci léta 2020, nicméně náklady by byly enormní. Kapacita britských nemocnic by byla překročena třicetinásobně a odhadovaný počet obětí by ve Velké Británii převýšil půl milionu. Tento scénář samozřejmě není reálný, slouží jen ke srovnání s ostatními možnostmi. Nejlépe ze srovnání naopak vychází kombinace následujících tří opatření. 1. Domácí izolace osob, u kterých se projeví symptomy. Tyto osoby sníží své kontakty po dobu sedmi dnů o tři čtvrtiny, přičemž se předpokládá, že toto nařízení bude dodržovat 70 procent domácností. 2. Dobrovolná karanténa. Bude-li diagnóza potvrzena, pak se celá domácnost uzavře do dobrovolné karantény. Kontakty členů domácnosti s okolím klesnou o tři čtvrtiny, kontakty uvnitř vzrostou na dvojnásobek. Předpoklad je, že dobrovolnou karanténu dodrží 50 procent domácností. 3. Odstínění občanů nad 70 let. Zde model počítá se snížením pracovních kontaktů seniorů na polovinu, snížením ostatních kontaktů seniorů na čtvrtinu a zvýšením kontaktů uvnitř rodiny o čtvrtinu. Předpoklad je, že takto upraví své chování 75 procent seniorů.
Jaké jsou výsledky této simulace? Ne zcela povzbudivé. Počet mrtvých ve Velké Británii se sníží na polovinu (tedy přibližně na čtvrt milionu) a kapacita britských nemocnic bude překročena osminásobně. Pokud bychom chtěli šíření epidemie efektivně zastavit, bylo by třeba bod 3., tedy omezení sociálních kontaktů, aplikovat nejen na seniory, ale na celou populaci. Dalším scénářem, který model zkoumá je právě tato možnost a to s předpokladem, že daná opatření budou trvat pět měsíců. V takovém případě zůstává britská situace v zásadě „pod kontrolou“, kapacita britského zdravotnictví by byla překročena kolem 20. června a až v průběhu srpna by potřeba intenzivní péče dosáhla přibližně dvojnásobku současného stavu. Velká Británie by tak měla dva až tři měsíce času na navýšení počtu intenzivních lůžek na dvojnásobek. To je jistě náročné, ale pravděpodobně realizovatelné.
Problém nastává samozřejmě ve chvíli, kdy skončí pětiměsíční období snížených sociálních kontaktů (to model stanovuje na období 20. dubna až 20. září). V podstatě se znovu dostáváme do bodu nula a někdy koncem listopadu nastává opět dramatický nárůst, v zásadě odpovídající scénáři, ve kterém bychom nepodnikli nic.
HOBZA: Nedělejme z Britů ‚chřipkaře‘ |
Co tedy navrhují britští vědci v případě, že očkovací vakcína nebude k dispozici ani za půl roku? (Článek předpokládá, že účinná vakcína se objeví nejdříve za 18 měsíců.) Zdá se, že jedinou možností je opatření k omezení sociálních kontaktů po dobu následujícího roku či dvou střídavě „zapínat“ a „vypínat“. Britští vědci simulují scénář, ve kterém jsou opatření „zapnuta“ vždy po překročení jisté hranice rozšíření infekce v populaci a „vypnuta“, když počet nemocných dostatečně poklesne. Tento režim trvá po dobu následujících dvou let. Opatření jsou aktivní přibližně po dvě třetiny času, ve zbývající době má společnost prostor, aby „si oddechla“ a zvýšila se „imunita stáda“. Tento scénář vede ve Velké Británii přibližně k 40 až 50 tisícům obětí v příštích dvou letech.
Je samozřejmě otázkou, do jaké míry máme brát tento druh simulací vážně. Dobře víme, že věda se často mýlí. Nicméně článek britských vědců je velice seriózním příspěvkem do debaty k dalšímu průběhu epidemie. Je to predikce, která odpovídá míře současného poznání. Ve hře je samozřejmě mnoho neznámých, nicméně si zde dovolím drobnou (neověřenou) spekulaci, a sice že dramatická změna politiky Borise Johnsona v posledních dnech a jeho ústup od cesty neřízené cesty k „imunitě stáda“ je inspirován popisovanou studií britských vědců. Je velice pravděpodobné, že pokud nenajdeme vakcínu proti COVIDU-19 do podzimu 2020, bude naše cesta s epidemií dlouhá a že to, co nyní zažíváme, není jen krátkodobá epizoda, ale situace, která způsobí celkovou změnu našich životů.
A ještě jedna poznámka, asi ta nejdůležitější z české perspektivy. Je naprosto nutné, aby i Česká republika vypracovala model podobný tomu britskému, adaptovaný na českou populaci, jak v jejím věkovém složení, tak ve smyslu kulturních zvyklostí, které určují míru sociálního kontaktu. Je třeba, aby vláda bez odkladů jmenovala expertní tým, transparentně a veřejně, a aby tento tým, ve spolupráci se světovou vědeckou komunitou, vytvořil epidemiologický model pro Českou republiku. Protože jinak se bude naše vláda dál chovat jako slepý doktor, který léčí zcela náhodně a nemá ponětí o dopadech svých činů. Predikce dopadů jednotlivých kroků musí být v této chvíli jasnou prioritou, hraje se totiž opravdu o mnoho, o životy desítek tisíc občanů naší země. A úplně poslední poznámka – Slovensko svůj epidemiologický model zveřejnilo jen den po Velké Británii, tedy 17.3.2020.
