Nevěřil jsem, že to zabere, protože mi nepomáhalo vůbec nic. Ale byl to hotový zázrak, bylo to prostě neuvěřitelné. Těmito slovy se svěřil čtyřicetiletý americký právník v rozhovoru pro internetový magazín Undark. A co že tak velebil?
Zmíněného muže pronásledovala utkvělá představa, že autem srazil chodce, nevšiml si toho a z místa kolize ujel. Po každé jízdě proto pečlivě kontroloval auto a hledal na něm stopy po srážce. Ohmatával karoserii a pátral po promáčklinách, pořizoval spousty fotek. Věděl, že jde o projevy obsedantně-kompulzivní poruchy, kterou mu diagnostikovali, když mu bylo patnáct, ale nemohl si pomoci. Vyzkoušel nejrůznější léčbu od pobytů na specializovaných klinikách přes užívání léků až po magnetickou stimulaci mozku. Nic mu však neulevilo. Někdy dokonce strávil prohlížením auta nepřetržitě sedmnáct hodin.
Až v roce 2022 se doslechl o neurochirurzích z Brownovy univerzity ve státě Rhode Island, kteří léčí podobně beznadějné případy obsedantně-kompulzivní poruchy chirurgickým zásahem do mozku. O rok později se podrobil zákroku, při kterém mu lékaři zavedli do mozku elektrodu a zvýšenou teplotou zničili přesně vybraný kousek mozkové tkáně. Zásah cílil na abnormální spoje mezi mozkovými centry, jež byly zodpovědné za vznik utkvělé představy. A výsledek? Myšlenky na srážku s chodcem pacienta ani po operaci zcela neopustily. Ztratily však na naléhavosti. A tím jeho čtvrtstoleté trápení skončilo.
Moniz zasáhl do čelních laloků mozku, protože tehdy převládal názor, že tato část může za změny osobnosti. Procedura se stala známou pod označením lobotomie.
Vyléčený muž chce zůstat v anonymitě, a to hned ze dvou důvodů. Psychické problémy, jako je obsedantně-kompulzivní porucha, s sebou nesou společenské stigma. A stejně je tomu i s chirurgickými zásahy do mozku používanými k léčbě těchto poruch. Za jejich špatnou pověstí stojí neblaze proslulá lobotomie, praktikovaná v polovině minulého století. Současná psychiatrická neurochirurgie, která se pokouší léčit ty nejtěžší případy obsedantně-kompulzivní poruchy a vzácněji i pacienty postižené depresemi či úzkostnými stavy, však nemá s lobotomií prakticky nic společného.
Neslavná historie
Počátky psychiatrické neurochirurgie jsou spojovány se jménem švýcarského lékaře Gottlieba Burckhardta, který došel k závěru, že každé duševní onemocnění má svůj původ ve zcela určité části mozku. V roce 1888 odstranil část mozkové kůry šestici pacientů se schizofrenií a o dva roky později referoval o výsledcích operací na lékařském kongresu v Berlíně.
FOTO BROWNNEUROSURGERY.COM, ARCHIV // KOLÁŽ ŠIMON
Většina pacientů byla po zákroku snáze zvladatelná, ale někteří trpěli poruchami řeči, záchvaty křečí a dva krátce po operaci zemřeli. Lékařská obec vyhodnotila tyto zásahy do mozku jako bezohledné a nezodpovědné a Burckhardt se dalších pokusů o chirurgickou léčbu duševních poruch vzdal.
Lobotomie jako záchrana i zlo
Zdánlivě uzavřenou kapitolu psychiatrie znovu otevřel portugalský neurolog Antonio Egas Moniz, když v roce 1935 vydal monografii Operační pokusy při léčbě některých psychóz. Představil v ní světu novou léčbu duševně nemocných chirurgickými zásahy do mozku. Vycházel přitom z představy, že duševní onemocnění je způsobeno nevhodným propojením nervových buněk, které je zapotřebí přerušit. Zásah vedl do čelních laloků mozku, protože tehdy převládal názor, že právě tato část je zodpovědná za osobnost člověka, a tedy i za chorobné změny osobnosti. Proceduru nazval prefrontální leukotomie, ale známější se stala pod označením lobotomie.
Moniz nebyl zdaleka první, kdo viděl v přerušení nervových spojů v čelním mozkovém laloku naději na vyléčení duševních poruch. Někteří jeho předchůdci se pokoušeli léčit duševní choroby narušením čelních laloků injekcí krve lidí nakažených malárií. Byl to však Moniz, kdo přesvědčil lékařskou veřejnost, že lobotomie je nejen účinná, ale také bezpečná. Jen ve Spojených státech bylo mezi rokem 1936 a 1956 provedeno na 60 tisíc zákroků, při nichž neurochirurgové narušili čelní laloky speciálním nástrojem zavedeným do mozku přes oční jamku.
Jeden z největších omylů novodobého lékařství? Lobotomie |
Moniz byl oslavován jako zachránce duševního zdraví desetitisíců lidí a v roce 1949 získal za lobotomii Nobelovu cenu v oboru fyziologie a medicíny. Některým pacientům operace opravdu ulevila, jenže mnohem více lidí si z ní odneslo těžká doživotní postižení a výjimkou nebyla ani úmrtí. Sám Moniz však za celou svou kariéru nepřiznal jediný případ, kdy operace skončila postižením pacienta či úmrtím.
Ne vždy se všechno povede
Současné neurochirurgické zákroky zacílené na léčbu psychických poruch nejsou návratem k lobotomii z časů největší slávy Antonia Egase Monize. Lékaři v nich nevidí všelék, o funkcích mozku vědí neskonale víc. Mnozí jsou přesvědčeni, že u malé skupiny těžce nemocných, kterým neulevil žádný ze standardních léčebných postupů, je chirurgický zásah do mozku oprávněný. Odhaduje se, že různými formami obsedantně-kompulzivní poruchy trpí 1 až 3 % lidí a u každého pátého lékaři marně hledají léčbu.
FOTO WIKIMEDIA, ARCHIV // KOLÁŽ ŠIMON
Pacienti léčení chirurgickým zákrokem se však počítají na desítky. Lékaři přistupují k operacím jen u těch nejtěžších případů, u nichž se nepodařilo najít jinou léčbu třeba 15 nebo 20 let. Po operaci jsou pacienti dlouhodobě pod kontrolou. Bohužel zatím nevíme, s jakým úspěchem. V současnosti není k dispozici dostatek dat, na jejichž základě by bylo možné jednoznačně určit, pro koho je zákrok vhodný, nakolik jsou tyto operace úspěšné, a nevíme ani to, jaká rizika jsou s nimi spojena.
Pro operace mozku u psychiatrických pacientů využívají chirurgové různé metody. Dnes už se vyhýbají tradičním postupům, kdy je zásah proveden chirurgickým nástrojem. Při těchto zákrocích byly poměrně časté vážné nežádoucí vedlejší účinky, např. výpadky paměti. Lékaři častěji spoléhají na gama nůž, který soustředí na předem určené místo paprsek energie ve formě záření gama. Jiná metoda vyvolává vzestup teploty ve vybrané oblasti mozku působením ultrazvukových vln. Podobně lze ničit mozkovou tkáň zvýšením teploty pomocí laseru.
Případy nežádoucích vedlejších účinků však nejsou vzácností. Švédští a britští lékaři v roce 2008 publikovali studii, v níž shrnuli výsledky chirurgických zákroků do mozku 25 pacientů postižených těžkou obsedantně-kompulzivní poruchou. Většině se ulevilo od potíží, ale deset z nich trpělo vážnými komplikacemi. Někteří si stěžovali na poruchy paměti, u jednoho muže se projevila hypersexualita a pět měsíců po operaci byl obviněn ze znásilnění. Pacientka, jež po zákroku ztratila sexuální zábrany, přišla o práci.
Problémy přetrvávají
Dnes chirurgové zacílí zákrok mnohem přesněji než před 20 lety, což znamená výrazný ústup nežádoucích vedlejších účinků. Nový přehled z roku 2019 zahrnuje výsledky operací více než pěti set pacientů. Lékaři v něm konstatují, že jde o „bezpečnou, dobře snášenou a účinnou terapii. Její nedostatečné využívání je pravděpodobně důsledkem historických předsudků, ne nedostatečné účinnosti.“.
S vážnými komplikacemi se potýkal i tým neurochirurgů z Brownovy univerzity. Některým pacientům se po operaci v mozku vytvořila cysta a při jejím chirurgickém odstraňování jeden pacient upadl do kómatu a následně zemřel. Příčina vzniku cyst zůstala nejasná. Všichni nemocní však byli operováni gama nožem, tým proto od tohoto postupu upustil. „Po technické stránce existuje riziko úmrtí při každém chirurgickém zásahu do mozku. Jsme si toho vědomi a přistupujeme ke svým pacientům s nejvyšší mírou opatrnosti,“ říká vedoucí týmu z Brownovy univerzity Nicole McLaughlinová.
„I malé poškození na nesprávném místě může mít fatální následky,“ připouští švédský psychiatr Christian Rück, který vedl neurochirurgické operace pacientů s psychickými poruchami ve stockholmském Institutu Karolinska.
Většině se ulevilo od potíží, ale trpěli komplikacemi. Někteří si stěžovali na poruchy paměti, jedna pacientka, jež po zákroku ztratila sexuální zábrany, kvůli tomu přišla o práci.
Mnoho odborníků odrazuje od podobných zákroků fakt, že změny navozené v mozku jsou trvalé a nevratné. Vadí jim, že nemají k dispozici výsledky klasických srovnávacích studií, kde je léčebnému zákroku podrobena jen část pacientů a druhá část je vystavena podobné proceduře bez léčebného zásahu. Tyto studie mohou odhalit, nakolik se do výsledků promítá tzv. placebo efekt. Chybí i tzv. dvojitě slepé studie, kde pacienti nevědí, zda byli léčeni „naplno“, nebo jen „naoko“, a zároveň ani lékaři při hodnocení výsledků léčby netuší, zda mají před sebou reálně léčeného pacienta, nebo pacienta vystaveného placebu. Takové studie odhalí případy, kdy je „přání otcem myšlenky“ a lékař vidí pozitivní výsledky tam, kde je očekává.
Jedna z mála takových studií zahrnovala šestnáct pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou, z nichž osm se podrobilo zákroku gama nožem a osm podstoupilo stejnou proceduru s výjimkou působení gama záření. Bezprostředně po operaci došlo ke zlepšení u dvou dobrovolníků z operované skupiny a u jednoho ze skupiny s předstíranou operací. S odstupem čtyř a půl roku se zlepšil stav dalších tří pacientů z operované skupiny. U jednoho se vytvořila v mozku cysta. Při důkladném vyhodnocení statistickými testy neshledali lékaři mezi oběma skupinami významný rozdíl. Nemohli vyloučit, že zlepšení u operovaných dobrovolníků padá na vrub náhodě.
Obrana chirurgie
Na obranu neurochirurgů, kteří provádějí zákroky u těžkých případů psychických poruch, je třeba přiznat, že organizace důkladných ověřovacích studií je komplikovaná. Například při použití laseru musí lékaři vyvrtat do lebky malý otvor a jím zavést laserovou sondu. Podniknout takový zákrok jen proto, aby posloužil ke kontrole skutečného zásahu laserem, je problematické.
Data potřebná pro objektivní vyhodnocení účinnosti a rizik neurochirurgické léčby psychiatrických onemocnění by bylo možné získat z mezinárodní databáze, kde by se evidovaly všechny operace tohoto typu. Její založení a provoz však váznou na nedostatku financí. Spojenectví neurochirurgie s psychiatrií se ani s odstupem sedmdesáti let nezbavilo cejchu, který mu vypálil skandál s lobotomií. Někteří lékaři jsou přesvědčeni, že nastal čas pokusit se o její rehabilitaci.
„Je hloupé, když zavrhujeme skutečně nebo jen potenciálně prospěšné chirurgické léčebné postupy, i když jsou mnohem bezpečnější než postupy prováděné před více než 50 lety. Tvrzení, že by nikdo nikdy neměl podstoupit psychiatrickou operaci, je absurdní,“ říká Michael Schulder, který léčí chirurgicky pacienty s obsedantně-kompulzivní poruchou na Brownově univerzitě.
