LN Co se do tohoto limitu nepočítá?
Jde o takzvané započitatelné doplatky za léky. Do ochranného limitu pacienta se podle zákona započítávají doplatky za pojišťovnou částečně hrazené léky, a to ve výši doplatku za nejlevnější lék, který obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání. Podmínkou také je, že daný přípravek je na trhu dostupný, že tedy nebylo zjištěno přerušení nebo ukončení jeho dodávání.
LN Takže se započitatelný doplatek netýká každého částečně hrazeného léku?
Ne. Je běžné, že zejména nový lék má v lékárně i vysoký doplatek, ale pacientovi se tyto částky do ochranného limitu nezapočítají vůbec – nebo se započítají jen zčásti. Je-li totiž ve skupině terapeuticky zaměnitelných léků, takzvaných generik, přípravek pojišťovnou plně hrazený, bude započitatelný doplatek nulový.
Kvůli léku nemusíte vždy ke specialistovi. Může vám jej předepsat i praktický lékař |
LN Počítá se tedy s tím, že buď si pacient opatří nejlevnější variantu léku, nebo si připlatí…
Ano. Započitatelný doplatek je „nastaven“ na hodnotu nejnižšího doplatku, který se v dané skupině léků vyskytuje. To pak bude maximální hodnota, která se do ochranného limitu pacienta započte.
LN Mohou v lékárně pacientovi zaměnit předepsaný lék za jiný, který bude mít doplatek nižší?
S jeho souhlasem ano. Musí ale obsahovat stejnou léčivou látku ve stejné síle a počtu tablet a mít stejnou lékovou formu a cestu podání. V některých medicínsky zdůvodněných případech může předepisující lékař na receptu vyznačit, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit – pak se do limitu pacientovi započítává doplatek v plné výši.
LN Co se do tohoto limitu nepočítá?
Do ochranného limitu pacienta se nezapočítávají doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, které obsahují léčivé látky určené k podpůrné nebo doplňkové léčbě. Výjimku mají senioři: jakmile dovrší 65. rok věku, tyto doplatky se jim do limitu započítávají. Seznam léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě stanoví Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhláškou (č. 385/2007 Sb.).
LN Jak může pacient zjistit, jakou výši doplatků již zaplatil?
Na vyžádání je zdravotní pojišťovna povinna mu písemně a zdarma poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách uhrazených za něj v období posledních 12 měsíců, a to včetně zaplacených doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Nejlepší je proto žádat o přehled úhrad vždy za celý kalendářní rok, tedy nejlépe asi od poloviny března. Začátkem roku totiž ještě mohou pojišťovně přicházet údaje ze zdravotnických zařízení, které je třeba zpracovat. Je-li pacient pojištěn u VZP, může o vystavení přehledu požádat na kterémkoli klientském pracovišti VZP. Přehled rychle a online může získat, pokud se registruje do aplikace Moje VZP. Vystavení přehledu může žádat také za své nezletilé dítě.
LN Pokud překročím limit, pojišťovna mi peníze automaticky pošle, nebo o ně musím žádat?
Klient o nic žádat nemusí, pojišťovna vrací peníze automaticky. Pokud celková částka uhrazená pojištěncem za doplatky překročí v kalendářním roce zákonem stanovený limit, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je tento limit překročen. Tuto částku uhradí do 60 kalendářních dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, ve kterém byl limit překročen. V dalších kalendářních čtvrtletích mu pak vždy do dvou měsíců zaplatí částku ve výši součtu regulačních poplatků a doplatků započitatelných do limitu za příslušné čtvrtletí. Případný přeplatek byste tedy dostal nejdéle do konce února po konci roku, pokud byste limit překročil až ve čtvrtém čtvrtletí. Přeplatek je vždy převáděn na účet nebo poslán složenkou.
LN Jaká je nejjednodušší cesta, jak snížit doplatek za léky?
Pacient se může svého lékaře zeptat, zda neexistuje levnější varianta předepisovaného léku. Případně mu mohou předepsaný lék zaměnit za jiný s menším doplatkem i v lékárně, ale jen s jeho souhlasem a pokud lékař nevyznačil zákaz záměny. V medicínsky odůvodněných případech může totiž lékař na receptu vyznačit, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit jiným; pak se do limitu započítává doplatek v plné výši.
LN Kdo nejčastěji překračuje ochranný limit?
Jednoznačně nejčastěji v roce 2018 překračovali ochranný limit pojištěnci starší 70 let. Za první tři čtvrtletí minulého roku překročilo ochranný limit celkem 325 480 pojištěnců, a více než 87 procent jich bylo právě z uvedené nejvyšší věkové skupiny.
LN Mohla by s elektronickým receptem nastat situace, že by se v lékárně zjistilo, že byl pacientův limit překročen, a on by již nemusel za lék doplácet?
Klient v lékárně musí za lék zaplatit bez ohledu na to, zda již dříve překročil ochranný limit. To, co zaplatí nad tento limit, mu teprve pak pojišťovna vrací.
