Cílem onkologů nyní je, aby se z rakoviny v pokročilém stadiu stala chronická, dlouhodobě léčitelná nemoc, se kterou budou pacienti poměrně kvalitně žít.
* Proč jsou u nás tak velké rozdíly v tom, jak jsme úspěšní v léčbě rakoviny prsu oproti rakovině tlustého střeva a konečníku? Zatímco u karcinomu prsu zaznamenává česká onkologie úspěchy, u nádorů tlustého střeva si v mezinárodním srovnání stojíme špatně.
Pokles úmrtnosti je u nás u karcinomu prsu jednoznačný. U nádorů tlustého střeva a konečníku je důvod, proč nejsme ve srovnání s Evropou tak úspěšní, v tom, že valná část nemocných je zachycena v pokročilých stadiích. To je vina každého z nás. Můžeme toho ovlivnit hodně. První faktor je prevence – ta u karcinomu tlustého střeva a konečníku jednoznačně existuje ve formě zdravého životního stylu. My ale nejíme zrovna nejzdravěji, to všichni víme. Druhá věc pak je, že u nás existují screeningové programy (vyhledávání lidí s nádory, kteří ještě nemají žádné příznaky). Ty by mohly být u karcinomu tlustého střeva a konečníku velmi úspěšné, protože se dá snadno určit skupina lidí nejvíc ohrožených touto nemocí. Jsou to lidé od 50 let věku. Pojišťovny jim dnes platí jak jednoduché vyšetření stolice, tak i velmi přesnou preventivní kolonoskopii. Počet lidí, kteří to využijí, je ale strašně malý.
* Co si pomyslíte, když přijde někdo pozdě, takže už není možné ho vyléčit, a vy přitom víte, že to je proto, že nešel na preventivní prohlídku? To musí být k vzteku...
Problém je v tom, že řada lidí bagatelizuje své problémy. Nejenže nejdou k lékaři preventivně, ale nejdou tam ani s příznaky, třeba když trpí průjmy. Pořád si myslí: já nemůžu být ten, kdo onemocní, mě se to netýká. To je jeden z důvodů, že je u nás zastoupení pokročilých stadií karcinomu tlustého střeva a konečníku tak vysoké.
* Co můžete takovému pacientovi říct?
Musí se prostě stanovit diagnóza, řekneme, že bohužel přišel pozdě. Nikdo ho samozřejmě nemůže ještě navíc potrestat. To spíš ostatní by měli vidět ty křivky, které jasně ukazují, že když přijdou včas, můžeme je dobře léčit.
* Loni zaznamenala onkologie řadu pokroků, prokázaly se účinky nových látek u konkrétních typů některých nádorů. Tyto pokroky se týkají obvykle léčby pokročilých stadií nádorů. Kam až se u nich může léčba zlepšovat?
To je proto, že se nové léky vždy začínají ověřovat u pokročilých stadií, až pak se dostanou do léčby časných stadií, pokud se u těch pokročilých osvědčí. To není ideální. Studie by měly být koncipované úplně jinak. Dnes už se provádí u nádorových chorob molekulární rozbor a podle něj se volí léčba. Nejen podle stadia onemocnění.
* Nemůže se časem rozdíl mezi úspěchem léčby časných a pozdních stadií díky výzkumu setřít?
Toho se nedožijeme.
* Ani všechny ty novinky v léčbě pokročilých stadií tedy neznamenají, že by už nebylo tak důležité odhalit nemoc včas?
Časný záchyt je naopak stále velmi důležitý. U pokročilých stadií, pokud je nádor rozesetý na metastázy, je dlouhodobá léčitelnost omezená. To platí u většiny solidních nádorů, třeba u nádorů tlustého střeva a konečníku nebo prsu. Ovšem snovými léky se vyhlídky pacientů lepší. Příkladem může být nádor tlustého střeva a konečníku v pokročilém stadiu. V době, kdy nebyla ani chemoterapie, přežila největší část nemocných šest měsíců. Když se zavedl základní lék, prodloužilo se to na jeden rok. Dnes jsme schopni s moderní léčbou dosáhnout u nemocných, dříve odsouzených k tomu, že je ta nemoc zahubí, více než dvou let. Tak dlouho přežije většina nemocných, někteří třeba pět let. A velký pokrok je v tom, že díky novým lékům jsou to roky strávené za dobré kvality života. Lidé se tedy mohou léčit dlouhodobě. To třeba u chemoterapie kvůli vedlejším účinkům nejde. Náš cíl teď je, aby se dříve nevyléčitelné nemoci staly dlouhodobě chronicky léčitelnými. Velký předěl v léčbě nádoru prsu teď je to, že se ukazuje, že 75 procent nádorů reaguje na nové hormonální léky. Můžeme je tedy hormonální léčbou dlouhodobě udržovat. Tato léčba má totiž minimum nežádoucích účinků, na rozdíl od chemoterapie.
* Takovým symbolem nežádoucích účinků chemoterapie je vypadávání vlasů, které má často velký vliv na psychiku hlavně u žen. U hormonální léčby vlasy nevypadávají?
Ne, vlasy nevypadají. To vypadávání vlasů je pro onkology to nejmenší. Samozřejmě pro ty ženy to je naopak. Vlasy ale mimo jiné zase narostou. Chemoterapie má ale jiné nežádoucí účinky: omezení krvetvorby, změny nervového systému, dlouhodobé brnění prstů a řadu jiných.
* V roce 2030 u nás mají být podle odhadů nádorová onemocnění nejčastější příčinou úmrtí a celkový počet nemocných má být oproti dnešku trojnásobný. Čím to je?
To ztrojnásobení celkového počtu pacientů s nádorovými onemocněními znamená, že je víc lidí, kteří se dlouhodobě léčí. V praxi to vypadá tak, že máme ambulance přeplněné nemocnými, které jsme dřív vůbec neuměli léčit.
* Takže je nárůst počtu nemocných vlastně dobrá zpráva?
Částečně. Současně se má zdvojnásobit počet nových pacientů, u kterých se najde nádorové onemocnění. To je další paradox medicíny. Jsme schopni ošetřit infarkty, na ty už se tolik neumírá. Více lidí se proto dostává do ohroženého věku. Více lidí se dožije své rakoviny. Je ale pravda, že bychom se jí nemuseli mnozí dožít, kdybychom nekouřili, nepřejídali se, nebyli obézní. To všechno víme, ale...
* Jak moc se dá riziko nádoru snížit zdravým životním stylem?
Pro různé druhy rakoviny to platí odlišně. U maligního melanomu, nádoru kůže, je to zcela jednoznačné. Vyhýbat se přílišnému slunečnímu záření je jasná prevence. Pro karcinom prsu bohužel žádná taková jednoduchá prevence neexistuje.
* Slyšela jsem, že u tohoto nádoru je důležitým faktorem stres...
Stres je jeden z faktorů, ale ten se dá těžko měřit. Karcinom prsu je civilizační choroba, méně se vyskytuje v chudých zemích. Jeden z důvodů je, že se ve vyspělých zemích nadměrně a neuváženě používaly u žen v přechodu hormonální substituční přípravky. To se teď už zlepšilo. Ve Spojených státech před časem vyšla studie, která upozorňovala, že se hormonální substituční terapie podílí na zvýšení rizika karcinomu prsu. Tam to braly všechny Američanky. A bylo zajímavé, že jakmile ta studie vyšla – oni jsou tam takoví poučitelní – tak za dva roky byl naprosto zřejmý pokles výskytu karcinomu prsu. Další věc je, že u nás životní styl ženy vede k tomu, že rodí později. Tedy po třicátém roku věku. Mají méně dětí, často jen jedno. Kratší dobu kojí. Běžná je hormonální antikoncepce. Naproti tomu v chudých zemích je první porod před dvacátým rokem věku, ženy rodí více dětí a kojí prakticky pořád. To je ochranný faktor, který se ale nedá preventivně ovlivnit. Nemohu říct, že ženy musí rodit dřív. Nedávno ale zazněla na konferenci v americkém San Antoniu zajímavá přednáška nebo spíše fantazie. Prevencí karcinomu prsu by podle ní mohlo být umělé navození hormonálního stavu, který je ve druhé fázi těhotenství a při kojení. Tím by ženy získaly tento ochranný faktor.
* Jak si to můžu představit? Ženy by preventivně braly nějaké hormonální léky?
Je to zatím jen fantazie. Nějakým způsobem, nikdo neví přesně jak, by se hormony naladily, aby simulovaly jakoby těhotenství, které ale neproběhlo. Tím by mohly mít tyto ženy stejně malé riziko rakoviny prsu jako ty, které rodí každý rok.
* Na konci ledna jste byl prezidentem významného odborného kolokvia, které se věnovalo hlavně spolupráci lékařů různých odborností na péči o onkologického pacienta. Kde v tom máme rezervy?
Takovým příkladem může být řešení jaterních metastáz v případě karcinomu tlustého střeva a konečníku. To je modelová situace, kdy by se měli odborníci z jednotlivých oborů setkat a rozhodnout o nejlepší léčbě. Důvod je, že u třetiny nemocných jsou v případě karcinomu tlustého střeva a konečníku postižena metastázami jen játra, nejsou žádné jiné vzdálené metastázy. Je přitom doloženo, že když se metastázy z jater chirurgicky odstraní, tak má nemocný šanci na dlouhodobou kontrolu nemoci. Jaterní metastázy přitom mohou být různě umístěné, různě velké a může jich být různý počet. Je přitom velmi obtížné stanovit, jestli je možné je vyoperovat, či ne. To je na rozhodnutí chirurga. Na druhou stranu může onkolog chemoterapií metastázy zmenšit, aby je pak operovat šlo. Jenže kdyby podával náročnou léčbu moc dlouho, mohou se projevit vedlejší účinky, kvůli kterým zase operace nebude možná. Proto se musí sejít tým a rozhodovat společně – a to se někdy neděje.
