Lidé s nadváhou mívají nejlepší životní prognózu

Obezita spolu s cukrovkou druhého typu patří kvůli své masovosti k nejrozšířenějším civilizačním nemocem. A tím pádem také k nejdražším. „Nejčastější nemoci obézních jsou dobře léčitelné. Ale tato léčba je drahá,“ upozorňuje profesor Štěpán Svačina, čerstvě jmenovaný předseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

ČESKÁ POZICE: Jak si stojí česká populace ve srovnání se zahraničím ve výskytu obezity?

SVAČINA: O tom se nedávno všichni pohádali. Jsem přesvědčen, že výzkum, na němž se naše pracoviště podílelo, je zcela exaktní a podle pravidel. A podle něj jsou Češi zhruba v polovině evropského žebříčku. Rozhodně ne na druhém či třetím místě, jak se opakovaně tvrdí. Ale kvůli získávání peněz na nemoci je výhodnější tvrdit, že situace je těžká. V cukrovce je to trochu jiné, ta narůstá, ale u obezity to tak není.

ČESKÁ POZICE: Přesto je obezita rozšířená. Dokonce je spolu s cukrovkou označována za jakýsi novodobý mor vyspělé společnosti…

SVAČINA: Obezita dnes už není tak závažná nemoc, jako byla dřív. Samozřejmě zatěžuje zdravotní systém, ale tito lidé dlouho přežívají. V některých situacích není zase tak úplně špatné být tlustý. Rozhodně existují velké statistiky, které říkají, že lidé s nadváhou, tedy předstupněm obezity, nakonec mají úplně nejlepší životní prognózu.

Drahá, ale efektivní léčba

ČESKÁ POZICE: V jakých případech tedy tloušťka prospívá?

SVAČINA: Hlavně věkově. Hubnout nad pětašedesát let je nesmysl. Jak se prodlužuje věk, může být ve starší populaci obezita výhodou. Některé nemoci obezita vyvolává, ale když je člověk dostane, mají ti silnější lepší prognózu než štíhlí. Což jsou paradoxní situace. Jde o kardiovaskulární onemocnění, některé nádory, ledvinová selhání. Nejčastější nemoci obézních jsou dnes dobře léčitelné. Ze všech nádorů mají přesně ty, které jsou vázány na obezitu, jako jsou gynekologické nádory, ledviny, trávicí trakt, dnes docela dobrou prognózu. Ale tato léčba je drahá, a proto je obezita nevýhodná. Z hlediska individuálních osudů obezita život sice znepříjemňuje, ale limituje ho méně než dřív.

ČESKÁ POZICE: Máte úspěchy s hubnutím pacientů, kteří to potřebují?

SVAČINA: Výsledky jsou stále stejné, jak říkával již pan profesor Jiří Šonka. Třetina lidí se vyděsí, co jim říkáte a už nepřijde podruhé. Třetina sice pravidelně dochází, ale nic se sebou neudělá. A pouze poslední třetina je úspěšná. Ale obezita je natolik rozšířená nemoc, že by tuto léčbu a její komplikace měl zajišťovat praktický lékař. Na nich musí péče stát. Centra by se měla starat o závažné pacienty. I u nás se občas objevují pacienti, kteří specializovanou léčbu ještě nepotřebují. Těžší případy více spolupracují při léčbě. Díky tomu, že zde koncentrujeme tyto pacienty, jsou naše čísla o něco lepší než na běžném pracovišti.

Měli jsme tu například mladého pacienta, těžkého kardiaka, který vážil 140 či 150 kilogramů. Přišel k nám před dvěma lety. Nyní váží o padesát kilo méně, a vypadá úplně normálně zdravě, srdce se mu zkompenzovalo, přestože byl po rozsáhlých infarktech. Byl na bariatrické chirurgii, chodí cvičit do rekondičního centra. Nyní se nám ozvala lékařka z nemocnice na Homolce, kam po dvou letech přišel na kontrolu. Psala, že myslela, že je již po smrti, když se tak dlouho neozval. Nevěděla, že u nás máme takový komplexní přístup a prý nám bude posílat více pacientů. Je pravda, že je tato léčba personálně náročná, od operace přes edukování pacientů, ale nakonec se podaří.

ČESKÁ POZICE: Funguje v praxi dobře princip, že jednodušší případy léčí praktičtí lékaři?

SVAČINA: Mají doporučený postup léčby obezity. Podobně jako u dalších nemocí, třeba u cukrovky. Problém je v tom, že praktičtí lékaři sice získali sice před dvěma lety kódy, aby mohli diabetiky léčit, ale nedostali oprávnění předepisovat jim všechny léky. Místo, aby se spádový diabetolog soustředil na těžší případy, ředí si klientelu, aby část pacientů měl levnějších a nepostihli ho regulace nadměrné péče. Z toho vyplývají různé posuny a péče o diabetiky se stává neefektivní. Kvůli tomu, že jsou léková omezení, která by být neměla, se systém prodražuje.

Mizerné vzdělávání

ČESKÁ POZICE: Často se mluví o tom, že praktičtí lékaři jsou nejdůležitější součástí zdravotnického systému. Myslíte, že si tak také připadají?

SVAČINA: Myslím, že se to hodně změnilo. Už také nejsou tak přestárlí, mají sekci mladých praktiků. Spousta 30- 40letých lékařů dělá svou práci dobře. Je to také tím, že jsou dobře financovaní. Praktický lékař má dnes pomalu nejlepší příjem ze všech lékařů. I někteří mladí lékaři, které jsme lákali k nám na kliniku, nám říkali, že rádi přijdou na školení, ale že chtějí být praktiky. Dnes má toto povolání už docela dobrý zvuk a začalo to asi přes peníze a dobrou propagaci oboru.

ČESKÁ POZICE: Jak obezita, tak cukrovka 2. typu vznikají často vinou špatného životního stylu. Hodně se mluví o prevenci. Funguje v Česku nějaký účinný preventivní program zaměřený na tyto oblasti?

SVAČINA: Na cukrovku neexistuje. A i vhodné příležitosti padají vniveč. Před časem mě jedno nakladatelství požádalo o recenzi na učebnici o výchově ke zdravému životnímu stylu pro žáky 7. a 8. tříd. Knihu napsali čtyři učitelé, spoluautorem nebyl žádný lékař. Z hlediska prevence cukrovky a dalších civilizačních onemocnění byly v učebnici jen samé nesmysly. Naprosto promarněná příležitost, kdy se mohla mládež něco dozvědět o zdraví. Přitom školství je v této oblasti velmi důležité. Maturant sice ví, kolik má který brouček nožiček a kolik má člověk žeber, nesmyslné informace, které téměř nepotřebuje, ale to podstatné, co by měl znát, tedy o patogenezi minimálně hromadných onemocnění, se nedozví. Koncepce ve školství je stále vzdálená realitě života.

ČESKÁ POZICE: A jak to dopadlo s tou učebnicí?

SVAČINA: Normálně se ve školách používá, i když jsme na ní napsali kritický posudek. Neznalost je ale i u starších. Když řeknete pacientovi, že má cukrovku, tak se ohradí, jak ji mohl dostat, když nejí sladké. Tento základní nesmysl je stále rozšířen. Přestože se již běžně ví, že diabetes vyvolává v první řadě absence pohybu a konzumace uzenin. A tyto informace by aspoň maturant měl vědět.

Obézní lidé někdy do ZOO

ČESKÁ POZICE: Podporujete vznik XXL center, kde by se soustředila péče o těžce obézní pacienty. Podařilo se v tomto záměru pokročit?

SVAČINA: Jeden z důvodů pro ně je technický. Někdy jsou pacienti tak silní, že se s nimi nedá skoro nic dělat. Dokonce i na našem pracovišti jsme v lecčem omezení. Pořídili jsme sice speciální váhy, ale není, kde jim udělat CT, magnetickou rezonanci, protože se tam nevejdou. Někteří pacienti byli vyšetřovaní v ZOO. Také je třeba speciálně vybavit operační sál, pokoje, koupelny. Tam, kde by se péče o ně centralizovala, musí být speciální instrumentální vybavení. Proto by v Česku měla být minimálně dvě či tři taková centra, kde by byl k dispozici chirurg, anesteziolog a vyšetřovací metody jiných rozměrů. Teď se snaží obezitologická společnost konečně definovat, kolik takových středisek skutečně v zemi je, protože řada z nich se sice nazývá obezitologickým centrem, ale reálně takovou péči neposkytuje.

ČESKÁ POZICE: Asi by se v nich měly soustředit i bariatrické operace, které se doporučují morbidně obézním pacientům?

SVAČINA: To je velmi efektivní zákrok. Bohužel není žádný registr těchto zákroků, a proto o nich nemáme přehled. Existují sice doporučení, jak tlustí pacienti s jakými komplikacemi se pro bariatrickou operaci hodí, ale reálně na ní jdou jen asi dvě procenta z nich. Ostatní postupně zemřou právě na další komplikace. Těchto operací je několik typů a vždy je potřeba vybrat nejvhodnější pro konkrétního pacienta. Ale máme v zemi pracoviště různé úrovně, někdy se soustředí jen na některé výkony. Nyní se nám v Praze konečně podařilo prosadit společné indikační semináře, na nichž se vybere nejvhodnější postup pro konkrétního pacienta. Ale například na Moravě žádné centrum péče o obézní v tuto chvíli není.

Ale není pravda, že všichni diabetici jsou tlustí. Jejich průměrné BMI je 27 až 28. To je pásmo nadváhy, v kategorii obezity jich je asi čtvrtina. Většinu z nich musí zvládnout kterýkoliv diabetolog. U těchto lidí je důležité, aby zhubli pět až deset procent hmotnosti. Tím se podstatně sníží riziko, že dostanou nějakou komplikaci. Cukrovka může i zmizet. Na to není třeba specializované centrum.

ČESKÁ POZICE: Jestli to dobře chápu, v systému se hodně peněz ztrácí, protože není zvládnutá organizace péče?

SVAČINA: Samozřejmě. Velká část zákroků ve zdravotnictví je plánovaná. Je nesmysl platit pacientovi drahý výkon, který není doprovázen dalšími opatřeními a péčí více odborníků. Řada lékařů si třeba myslí, že u těžkého kardiaka nemá operace smysl. Ale když se dokáže ze 150 kil dostat na 120, může z něj najednou být úplně normální člověk. Ale jsou třeba katetrizační pracoviště, které chrlí výkony jeden za druhým, a těmi doprovodnými opatřeními se ale nikdo nezabývá. A to není efektivní.

Mírné zlepšení životního stylu

ČESKÁ POZICE: Je podle vás dobré prosadit, aby si lidé, kteří si nemoc zavinili svým životním stylem, na léčbu připláceli?

SVAČINA: Je otázka, jak by se selekce provedla. Můžete nechat pojištění solidární, a pak individualizovat péči. A takové věci se už dějí. Třeba kuřákovi nikdo nedá domácí oxygenoterapii. Takže část populace je diskriminovaná. Jedna varianta je tedy filtrovat rozsah péče až při individuálním rozhodování o dalším postupu, což je asi z hlediska pojišťoven rozumnější než diferenciace lidí rozdílnou výší pojistného.

ČESKÁ POZICE: Nemocí, za které si člověk může sám, je hodně. Patří k nim i cukrovka 2. typu nebo je dědičná?

SVAČINA: To je složitější. Na první pohled je z hlediska populační genetiky obrovsky dědičná. Když má někdo oba rodiče diabetiky, má skoro jistotu, že cukrovku bude mít také. Akorát je zvláštní, že molekulární biologové stále žádné geny neobjevili. Je to spíš tím, že se v rodinách pravděpodobně především dědí kuchařka a životní styl.

ČESKÁ POZICE: Máte pocit, že by se životní styl české populace začal měnit k lepšímu?

SVAČINA: To víme přesně, máme k tomu data ze zmíněného výzkumu obezity, který se za posledních 14 let opakoval s podporou VZP již šestkrát. Ukazuje se, že nastává mírné zlepšení.

Specialisty láká cizina

ČESKÁ POZICE: Efektivita léčby závisí i na inteligenci a zkušenostech lékařů. I vy si stěžujete na nedostatečné výkony mladých lékařů u atestačních zkoušek. Jak je možné, že část zkoušených projevuje i bazální neznalost oboru?

SVAČINA: Nastal totiž rozklad. V roce 2015 máme zcela jinou strukturu lékařů než v roce 1989. Za komunistů to bylo pěkné povolání a hlavně apolitické. Na medicínu šla spousta chytrých lidí, kteří by ji v normální demokratické společnosti nikdy nestudovali. Zabývali by se spíš historií, právy a dalšími obory. Také se spousta lidí v roce 1989 na medicínu vykašlala a šla do politiky nebo založili firmy. I studenti, kteří byli ve stávkovém výboru na lékařské fakultě, mají jinou úspěšnou kariéru. Například jeden z nich studia zabalil ve čtvrtém ročníku a má velkou firmu.

ČESKÁ POZICE: Kdo studuje tedy medicínu dnes?

SVAČINA: Na medicíně je nyní asi tak desetina studentů, kteří se o ní zajímají dávno a dokážou být v oboru excelentní. To je optimální pro nemocnice. Pak je velká skupina lidí, kteří ji berou jako normální povolání. Mladá generace chce mít život jednodušší a ne se věnovat své práci od rána do noci. A nakonec je zbytek, který by v klinickém oboru neměl nikdy působit. Tito lidé reálně na vystudování medicíny nemají. I naše fakulta má poměrně vysoké procento neúspěchů ve studiu.

Naštěstí má po promoci absolvent na výběr neuvěřitelný rozptyl povolání. Může se stát úředníkem v pojišťovně. Ten, kdo je umělecky nadaný, může dělat lékaře, který analyzuje obraz, např. histologické vzorky. Ten, kdo nechce komunikovat s pacienty, může být anesteziologem. Manuálně nadaný se stane chirurgem. Díky této šíři je možné, aby někdo, kdo studia jen tak tak zvládne, našel něco, co není velký lékařský obor, a kde může uplatnit nějaké své jiné nadání či zručnost. Ale tragédie je, když se takový člověk dostane do velkého oboru. Projeví se to nejen na osudech pacientů ale i na ekonomice zdravotnictví.

Nedávno lékaři oslavovali 25. výročí obnovení Spolku mediků. Sešlo se tam pár lidí, kteří dnes působí jako docenti či profesoři na významných klinikách. Ale většina je v Německu, protože tam lépe platí. Lidé, kteří byli ochotní dělat během studia něco navíc, například organizovat studentský spolek, jsou určitě chytří. A ti většinou odešli ven. A to je špatně, pro medicínu je to tragédie. Navíc je to neefektivní pro stát, který financoval jejich vzdělávání.

ČESKÁ POZICE: Ale přece ani ve vyspělých zemích si lékaři nevydělávají žádné velké peníze během přípravy na samostatné působení?

SVAČINA: To je pravda. Také je fakt, že u nás jsou první dva roky čerství lékaři de facto přeplacení, protože jsou ve zdravotnickém zařízení nepoužitelní. Ale pak se jejich schopnosti rychle zlepší, a to už jsou zase podfinancovaní.

ČESKÁ POZICE: Jenže představitelé lékařských organizací, komory či odborů vždy usilovali, aby byli placeni podle státních tabulek a odmítali smluvní platy, které umožňují volné odměňování podle schopností. A od letošního roku je ministerstvo úplně zrušilo…

SVAČINA: Smluvní platy by mnohé z těchto problémů vyřešily. A všechno k nim ještě nedávno spělo. Například, když odejde anesteziolog, zhroutí se nemocnice, nemůže se operovat. To je přesně povolání, které si zaslouží platit jinak než tabulkami. Ale nyní jsou veškeré moderní trendy v individuálním určování mzdy pryč.