I urolog se potřebuje opálit. Asi proto se měla červencová konference Sdružení ambulantních urologů konat v Keni. Odbornou část akce měl podle dopisu pro lékaře doplnit výlet na safari a „poznávací aktivity“, protože v Keni je „řada pozoruhodností a také nádherné pláže“. Urologové ale do Keni nedorazili. Dobrodružství zhatilo prosáknutí informace, že účast není zadarmo. Farmaceutická firma Apotex urologům údajně nabídla, že výlet zaplatí – pokud každý z nich předepíše svým pacientům 450 balení jejích léků.
Podle etického kodexu České lékařské komory se lékař „nesmí řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta“. Organizace Transparency International podala na Apotex trestní oznámení v první kauze svého druhu u nás. Ať už vyšetřování protikorupční policie dopadne jakkoliv, zůstává tu otázka, co má safari společného s močovými cestami, a alarmující fakt, že urologové na svých internetových stránkách po obdržení pozvánky neřešili obavy z možného úplatku, ale to, zda by se nemělo jet radši na Seychely, když už je to zadarmo.
Lékařům to prostě přišlo normální. Není divu. Farmaceutický byznys si je na to zpracoval už dost. Prakticky každého lékaře v České republice navštěvují zástupci farmaceutických firem – dealeři, reprezentanti neboli repové – několikrát denně. Vykládají lékařům o tom, proč je lék jejich firmy nejlepší, zvou je na obědy i na semináře a pacienti je v čekárnách pouštějí před sebe, protože to je přece pán nebo paní „od firmy“. Za necelých dvacet let, co u nás repové fungují, si na ně žádný lékař nestěžoval úřadům. Nejen urologové si zvykli na to, že si je firmy hýčkají.
Úplně se zapomněli ptát proč. „Někdy se jich tady sejde pět od různých firem,“ říká praktická lékařka Irena Kudrnovská. Je to ta „paní doktorka“, ke které byste chtěli chodit – usměvavá, sdílná žena, která s pacientem vždycky ztratí i pár slov. „Pokud reprezentanta neznáme, řekne, z jaké je firmy, a představí léky. Pokud ho známe, zpraví nás o novinkách a o tom, jestli se něco změnilo.“ Doktorce se nikdy nestalo, že by ji reprezentant pozval na oběd a otevřeně za to chtěl protislužbu. Na oběd ji ale pozve. „Když sem dealer chodí tři roky, tak už je to spíš přátelské povídání,“ říká.
Dvaatřicetiletá absolventka pedagogické fakulty, říkejme jí Zuzana, má s takovým povídáním zkušenost z druhé strany. Pracovala jako reprezentantka největší české farmaceutické společnosti Zentiva. Zuzana si s lékaři nechodila povídat pro radost. Chodila tam s jediným cílem: udat lék firmy. „Je to o počtu oslovených doktorů a o propagování léků,“ říká. Motivace jí nechyběla. Pokud se repovi daří, přijde si na osobních odměnách i na pár desítek tisíc korun za rok.
Zuzana přitom nenavštěvovala pouze doktory. „Nadřízený mě jednou poslal do lékárny, abych je tam požádala, zda by nemohli vypsat padesát balení našeho léku.“ Jako dárek Zuzana koupila lékárníkům květinu a pár džusů. A v lékárně košem nedostala.
Dnes peče Zuzana dorty v pekárně. S prací dealerky měla morální problém. „Jak pracovat poctivě v téhle době, která tlačí jen na rychlost a na výkon?“ pokládá Zuzana otázku a odbíhá k troubě. „Závisí to na svědomí, etických normách a přístupu k tomu, co v životě dělám.“ U doktora je dnes ostražitější než dřív. „Jestli za lékařem chodí reprezentanti, tak na něj něco funguje, jinak by s ním neztráceli čas,“ říká. Vždyť jedna návštěva doktora vyjde firmu (s repovým služebním vozem a rozpočtem na dárky) na sedm set až tisíc korun. „Nedávno mi předepsal přípravek zahraniční společnosti, na který je doplatek sedmdesát korun. Ptám se ho: A to nemáte něco od české firmy? A jo vlastně. Měl. Nedoplácela jsem ani korunu.“
Chyťte doktora
Do farmaceutických firem chodí z lékáren detailní výpisy prodaných léků. Vystopovat s tím doktora a odměnit dealera za dobrou práci je už hračka. Možností, jak oslovit lékaře, mají ale firmy víc. Například pořádají sympozia a sponzorují odborné konference, za jejichž účast lékaři získávají od Lékařské komory kredity v rámci celoživotního vzdělávání (byť je tu vzdělávají také ti, kdo sledují nikoliv osvětu, ale vlastní zájem).
Dalším prostředkem jsou letáky, které jsou sice jiné pro doktory a jiné pro pacienty, na obou jsou ale jednostranné informace hlásány stejně obřími barevnými písmenky. A pak jsou tu také inzeráty a PR články v médiích, které varují před obecným problémem a v závorce nabízejí jeho vhodné řešení v případě léku, který novináři někdo z firmy jenom tak přinesl a on se pak najednou hodí, když na to přijde řeč.
Kde se v celém tom kolotoči mluví o tom, jak někoho uzdravit? Upřímně? Nikde. Farmaceutická firma je obchodní společnost, jejíž akcie jsou veřejně obchodovatelné na burze. Taková Zentiva je na ní tak úspěšná, že ji kupuje nejbohatší Čech Petr Kellner se svým PPF. Co je zásadní pro firmu na burze? Aby měla co nejvíc zákazníků, kteří nakupují její produkty.
Pokud by chtěla taková firma lidi uzdravovat, řezala by si pod sebou vlastní burzovní větev .
Zdraví lidé přece prášky nepotřebují. Největší farmaceutické firmy jsou dnes z hlediska finančního objemu svého hospodaření silnější než některé státy. Konsolidovaný obrat Zentivy za minulý rok činí 16,7 miliardy korun.
Mluvčí Zentivy Věra Kudynová uvádí: „Rozhodujícími faktory našeho úspěchu na burze jsou jako u každé firmy na burze její finanční výsledky, strategie a vyhlídky do budoucna.“ Kolik ale ve stejném roce firma, která vloni vychrlila do světa půl miliardy balení léků, uzdravila lidí? „Takový údaj je těžko zjistitelný,“ píše Kudynová v odpovědi na otázky zaslané e-mailem. „Prodali jsme půl miliardy balení na trzích, kde žije dohromady 440 milionů obyvatel, což ukazuje, že naše léky jsou účinné, bezpečné a dostupné, a proto si je lidé kupují.“
Manuál, který pro své reprezentanty připravila farmaceutická firma Medicom, hovoří jasnou řečí. Lékaři jsou v něm rozděleni do několika kategorií (říká se tomu behaviorální typologie lékařů). U každé z nich jsou popsány postoje a hodnoty doktora a doporučené prodejní nástroje. Například „zákazník konzervativní – ZK“ působí, „jako by se minul povoláním “ a „chce v klidu přežít (často do penze)“. Jeho nevýhodou je rezistentnost „vůči aplikaci marketingových nástrojů“, a tak na něj platí třeba „najít blízkou autoritu (obvodní lékař, kam a r á d atd.)“. Nebo „ zákazník hodnotový – ZH“. Rozděluje se na „vědecký typ“, který „ověřuje, někdy zbytečně“, a „humanitářský typ“, který „preferuje pacienta před reprezentantem“. V manuálu u něj stojí varování: „nezkoušet prodej výhod pro lékaře na úkor pacienta, např. PMS“, a za druhé „nezkoušet něco za něco“. Jindy je ale „prodej výhod na úkor pacienta“ v pořádku, stejně jako „něco za něco“.
Co znamená PMS? To je zkratka pro postmarketingovou studii, jeden z nejzákeřnějších nástrojů farmaceutického byznysu vůbec. Stručný příklad: za lékařem přijde reprezentant s tím, zda by se nechtěl účastnit studie, která se týká léku, jenž už je uveden na trh. Lékař má za úkol v rámci studie nasadit lék pacientům, pro něž je dle jeho uvážení lék vhodný. Za každého pacienta, který začne v rámci studie lék brát, doktor dostane od farmaceutické firmy třeba tisíc korun.
Bývalá reprezentantka Zuzana vzpomíná: „Přímo se zadáním studie ode mě doktor dostal informaci, kolik mu za to zaplatíme. Já mu to vlastně nabízela.“ Pokud doktor ve fakultních nemocnicích, v nichž se PMS těší velké oblibě, „vyzkouší“ daný lék na třiceti pacientech, dostane od firmy třicet tisíc. S tím, že pacientovi nebude nic říkat. Ani to, že se účastní studie, ani to, že kvůli ní chodí na víc kontrol, ani to, že bude léky brát i po jejím skončení. Shrnuto: pacient je naučen užívat lék a doktor shrábne prémii.
K čemu ty studie slouží? Tak hluboko do struktur farmaceutických firem nevidí ani dealeři, ani lékaři. Takže jsem se na to zeptal člověka přímo od zdroje. Pan B., který si přeje zůstat v anonymitě, v uplynulých deseti letech pracoval na vysokých postech tří farmaceutických firem. V tiché kavárně jednoho pražského nákupního centra, v němž je víc obchodů než zákazníků, mi vysvětluje: „Výsledkem všech postmarketingových studií je jednoduchá věta: ,Došli jsme k tomu, že tento lék je účinný a bezpečný.‘ No aby nebyl. Kdyby nebyl, tak by nebyl ani registrovaný, tudíž by nebyl ani na trhu a nemohla by na něj být vypracována postmarketingová studie.“ Jinými slovy studie nic nestudují, prostě se díky nim jen udá víc balení léků.
Něco za něco
Vedle postmarketingových studií organizují farmaceutické firmy, které vyvíjejí vlastní nové léky, takzvané předregistrační klinické studie u léčiv, která ještě nebyla pro běžné použití schválena. Zde je hlavním cílem studie získat údaje o bezpečnosti a účinnosti nově vyvinutého přípravku a výsledky z těchto studií jsou nezbytné pro schválení nového léku. Místo dvou stránek, které mají PMS, mají předregistrační studie stránek sto padesát a z medicínského hlediska jsou skutečně náročné. Výsledky jsou zpracovány pro dokumentaci nutnou ke schválení nového léčiva. Lékaře, kteří se jich účastní, čeká odměna, která je dramaticky vyšší než ta za PMS. Pan B. uvádí, že lékaři, kteří pracovali na studiích pro některou z jeho firem, dostávali odměny od desetitisíců do statisíců korun. Rámcově je toto v pořádku, ale autorita lékaře tu není nezaujatá. „V konečném důsledku jde o to samé,“ říká pan B., „udat preparát. Lékař cítí, že od firmy něco dostal, a cítí se jí nějakým způsobem zavázán. A podvědomě jí to chce nějak vrátit.“
Revanšovat se za sto tisíc, to se dá pochopit, ale hloupá reklamní tužka, to snad korupce ještě není, namítám. „To už je diskuse, kde začíná úplatek,“ říká pan B. „Je to tužka za deset korun? Kalkulačka za sto? Je to lampička za pět set? Nebo nový pracovní stůl za pět tisíc? I tužka samotná, když si promluvíte s psychologem, je dar, který má obdarovaný tendenci vracet. Odpovězte si sám, jak to lékař může vrátit farmaceutické firmě.“
Takové odpovědi odstartovaly před čtyřmi lety v Itálii kauzu, při níž bylo na čtyři a půl tisíce lékařů obviněno z podílu na korupci, organizované farmaceutickou firmou GlaxoSmithKline. Její lidé jsou nyní stíháni za zločinné spolčení. Reprezentanti farmaceutických firem se v Itálii od té doby dramaticky omezili v rozsahu poskytovaných dárků. A místo reklamních letáků rozdávají lékařům kopie odborných článků.
Tady je něco špatně
Reprezentanti navštěvují jednoho lékaře za druhým, docenti létají na kongresy, prezident České lékařské komory prohlašuje, že „farmaceutické firmy mají povinnost vzdělávat lékaře“ a studenti na lékařských fakultách se učí gynekologii z učebnic, ve kterých jsou reklamy na stejné léky, o nichž se v učebnicích píše.
Ještě před dvaceti lety nás komunisté učili poslouchat autoritu. Dnes v českých městech kromě dopravních značek a graffiti nenajdete nápis, který se vám nesnaží něco prodat. A vy ho posloucháte, když vám tvrdí, že mu jde o vaše zdraví. Hlavně neležet s chřipkou moc dlouho a vydělávat peníze na léky, které nepotřebujeme. Doktor Hnízdil připomíná, že zatímco se vynakládají obrovské peníze do léků proti cholesterolu (byť pro ně neexistuje žádné medicínské zdůvodnění), zastavil se vývoj léků proti malárii. „Chudí a nemocní Afričané pro firmy nejsou tak zajímaví klienti jako movití zdraví Evropané,“ říká.
Většinu léků si nehradí konkrétní pacient, ale jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Přispíváte na ně vy, já i všichni, s nimiž jsem v tomto článku mluvil. Platí za ně dokonce i ti, kdo léky vůbec neberou. Část peněz jde na výzkum, část na výrobu, ale podstatná část jde na to, aby firmy vnucovaly lékařům své výrobky. „Tady je něco primárně špatně,“ říká pan B. a uvádí příklad. „Je tady asi sedm výrobců generických léčiv, kteří vyrábějí ten stejný lék na cholesterol. Každý z nich vysílá svého zástupce, aby přesvědčil lékaře, aby daný lék používal. Tady dochází k extrémnímu plýtvání peněz.“
Miloš Růžička, managing manager PR agentury Bison & Rose, která zastupuje obviněný Apotex, namítá: „To chcete ve chvíli, kdy máte na trhu několik ibuprofenů od různých výrobců, prostě zakázat marketing? To přece nejde. Musíte jim nechat nějaký prostor pro to, aby dokázali přesvědčit, že ten jejich lék je zkrátka lepší.“
S řešením ale přišli na Novém Zélandu. A je to řešení vytesané z čiré logiky. U výrobců, kteří nabízeli stejné léky, stát prostě vypsal výběrové řízení. Jak prosté. „Stát oslovil všechny výrobce určitého léku a řekl: Potřebuju sto tisíc krabiček. Kdo nabídne nejnižší cenu, dostane stoprocentní hrazení. Od toho okamžiku už není důvod, aby reprezentanti kohokoliv navštěvovali a firma uplácela doktory. Peníze půjdou jen na výrobu a logistiku.“ Pan B. se při těchto slovech usmívá a v jeho jinak strohém projevu je to malý svátek. Pak se zvedne a vrátí se do práce. Z výrobní firmy odešel, ale v obchodu s léčivy pracuje dál. Jak říká: „Ty podmínky jsou tak lukrativní, že se odchází těžko.“
Jestli to někdo s reformou zdravotnictví v Česku myslí vážně, tohle je místo, kde začít.
***
Příčiny a důsledky „Safari pro urology“
V jediné lékárně na pražském Strossmayerově náměstí jsem nabral 115 různých reklamních letáků od různých firem. Na jednom je jogín, polepený „prvními náplastmi, co skutečně léčí“. Na druhém kapky, které „léčí kašel i na Měsíci“. Na dalším obrázek „doplňku stravy“, který funguje, pouze budu-li ho brát čtvrt roku. Napadá mne, že jogín náplasti nepotřebuje, že na Měsíci žádné bakterie nejsou a že nejlepším doplňkem stravy je petržel. A také že rehabilitační lékař Jan Hnízdil, který se věnuje komplexní medicíně, tvrdí, že 90 procent zdravotních potíží lze řešit jinak než léky. „Potíže vyplývají většinou z toho, že člověk dělá nějakou chybu – stravovací, pohybovou nebo svým chováním,“ říká Hnízdil, který proslul svými protifarmaceutickými sloupky v Lidových novinách. Někteří lékaři ho označují za „mezioborovou hyenu“, pro lidi z reklamní branže je to zase „ten aktivista“. K pacientům jeho ordinace, kde je důraz kladen na konzultaci s pacientem, dnes patří také 15 manažerů farmaceutických firem. „Na jedné straně mě nenávidí, na druhé se bojí, co by do nich narval jejich doktor.“ Lékař s krátkými vlasy, svalnatými pažemi a zkoumavým pohledem pokračuje: „Dnes je to prezentované tak, že nemoc je něco, co člověka napadlo a co se ho netýká. Je to ale naopak. Nemoc je výsostně osobní záležitost, která souvisí s tím, jak člověk žije, jak se stravuje, jaké má mezilidské vztahy.“ Dodává, že dnes je těžké najít doktora, který vám řekne, že jste zdráv. Hnízdil sedí ve správní radě organizace Transparency International, která podala trestní oznámení na firmu Apotex kvůli podezření z uplácení urologů. Vyšetřovatel Václav Láska, jenž se kauzou zabývá, říká: „V tom sporu jde o stanovení toho, zda to, že si lékaři zavazují lékaře, splňuje skutkovou podstatu trestného činu.“ Firma Apotex, jíž jsem se chtěl na kauzu zeptat, mne odkázala na své mediální zástupce z PR agentury Bison & Rose. Její managing manager Miloš Růžička v jednom z těch luxusnějších podniků v Praze Café Savoy zdůrazňuje, že nikdo konkrétní dosud obviněn nebyl a že firma něco takového „nepodporuje a neschvaluje“. „Nemůžeme vyloučit, že někdo pochybil, ale můžeme vyloučit, že to je praxe uplatňovaná firmou,“ říká a nabízí možnost, že pokud k úplatku došlo, byla by to soukromá akce repa. Proč by soukromník vyvíjel aktivitu, která by byla ku prospěchu firmy, aniž by o tom zpravil firmu, namítám. „Třeba aby si jako reprezentant zlepšil výsledky.“ S takovýmhle pochybením jednotlivce už se agentura jednou potýkala. Nedávno vyšlo najevo, že její zaměstnanci psali na stránky Lidovek a iDNESu falešné blogy, skrytě propagující produkt svého klienta, ČSOB. Agentura se od skandálu distancovala s tím, že šlo o soukromou aktivitu zaměstnanců. Pokud nyní v případě Apotexu padnou konkrétní jména, udělá firma to samé – distancuje se od nich. Pak bude záviset jen na práci policie, zda si z kauzy vyvodí firma důsledky sama pro sebe, jako v případě falešných blogů, nebo kauza otřese celým zdravotnickým systémem.
O autorovi| DAREK ŠMÍD redaktor Pátku darek.smid@lidovky.cz
