Nesnímatelné náramky, nesmazatelné fixy, pečlivá evidence. Odborníci nechápou, jak mohl léta zavedený systém identifikace novorozenců v třebíčské nemocnici selhat.
PRAHA Něco takového se u nás může stát maximálně jednou za 100 let. Citátem z klasické české komedie Jáchyme, hoď ho do stroje! popsal předseda České gynekologicko-porodnické společnosti Vladimír Dvořák svůj údiv nad záměnou novorozenců v porodnici třebíčské nemocnice. Čeští porodníci totiž k identifikaci nově narozených dětí používají účinný evidenční systém, který se na jednotlivých pracovištích liší jen v detailech.
„Přímo na pokoji, kde matka rodí, se okamžitě po porodu dítě označí číslem a identifikačním náramkem. Ten je nesnímatelný, k jeho odstranění by bylo třeba opravdu hrubé násilí. Odstraňuje se až při odchodu domů. Oba identifikační znaky se neustále kontrolují,“ popsal standardní postup Petr Velebil, vedoucí porodního sálu pražského Ústavu pro matku a dítě (ÚPMD) v pražském Podolí, který je jednou z největších porodnic v zemi.
V motolské porodnici v Praze zase nalepí ihned po porodu dítěti na tělo speciální náplast se jménem, která je po převozu na novorozenecké oddělení vyměněna za identifikační štítek stejný jako u matky novorozence. „U nás se nikdy nestalo, že by přitom došlo k záměně,“ uvedla mluvčí FN Motol Eva Jurinová.
Podle Vladimíra Dvořáka odborná společnost žádný jednotný postup pro identifikaci novorozenců neurčila, ale popsaný úzus dodržují všichni. „Jedná se o sérii opatření, která mají anulovat možné riziko záměny. Je zcela nepochopitelné, že k ní v Třebíči došlo, protože tato nemocnice kvalitou porodnického oddělení nijak směrem dolů nevybočuje,“ řekl Dvořák.
Záměnu si Dvořák neumí vysvětlit jinak než selháním jednotlivce. „To bohužel nelze stoprocentně vyloučit v žádném systému, v jakékoli lidské činnosti. Lze je jen systémově minimalizovat,“ podotkl předseda České gynekologicko-porodnické společnosti.
Ani ředitel ÚPMD Jaroslav Feyereisl za 27 let porodnické praxe neslyšel o podobném případu záměny. „Že se občas podařilo zaměnit matce dítě při kojení, to se stalo. Ale aby se hned po porodu dítě špatně identifikovalo, to skutečně nepamatuji,“ řekl.
I on se domnívá, že musel selhat personál, který u porodu asistoval. „Je možné, že se jim tam v jednu chvíli nakumulovalo více porodů, na což menší oddělení nemusí být zvyklé. A v nastalém zmatku došlo k záměně,“ usoudil Feyereisl.
Domnívá se však, že i tak měl personál možnost chybu odhalit a selhání se nakumulovala. „Pokud dítěti navážili porodní hmotnost 3,3 kilogramu a za 24 hodin mělo při převážení jen 2,6 kilogramu, mělo to hned ošetřující sestru upozornit, že se děje něco zvláštního. A to samé i v opačném případě,“ prohlásil Feyereisl. Čerstvě narozené dítě totiž může ztratit v prvních pěti dnech života až 10 procent porodní váhy. Rozhodně ale nemůže „zhubnout“ o více než půl kila během jediného dne.
OBRÁZEK
Identifikace novorozence
Porodníci označí novorozence ihned po porodu. Nejprve napíší na stehno jméno barevným roztokem, který slouží také jako lék proti některým kožním onemocněním.
Následně dítěti připevní na ruku cedulku s číslem a stejnou cedulku přivážou na ruku matce.
