PRAHA Stovky milionů korun ročně musí zdravotnická zařízení a lékárny vrátit pojišťovnám. Důvod? Neoprávněné vyúčtování lékařských úkonů a vydávání více balení léků, než kolik skutečně pacienti obdrželi. Za peníze, které pojišťovny inkasují zpět, se léčí další nemocní.
Částka, kterou se podaří zdravotním pojišťovnám před chybami ve vykazování péče a vydávání léků díky kontrolám uchránit, se v posledních letech dramaticky zvyšuje. Například ZP Metal-Aliance očekává, že za letošní rok získá zpět téměř trojnásobně vyšší částku než loni, tedy deset milionů korun.
Stále více šetřit se v tomto směru daří i Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP), na přesnější odhad za letošní rok si ale zatím netroufá. Například jedno zařízení si u ní málem přilepšilo během třech měsíců o dva miliony korun. V minulém roce zaznamenala meziroční nárůst uchráněné částky o více než 60 procent, což představuje téměř dvě stě milionů korun. Loni se jí tak podařilo získat zpět téměř 543 milionů korun.
„Každoročně požadujeme zpět díky revizním kontrolám zhruba stejnou sumu, a to 400 milionů korun,“ sdělil LN mluvčí Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Mario Böhme. Kolik procent neoprávněně vyúčtovaných peněz se podaří pojišťovnám zachránit, si žádná z nich netroufá odhadnout. Jisté ale je, že o nemalou sumu si každým rokem některá zdravotnická zařízení a lékárny více či méně přilepší. Kontroly z kapacitních důvodů nezjistí všechny chyby, na některé navíc mohou přijít pouze pojištěnci. „Třeba jestli se lékař nepřepsal v rodném čísle či zda pojištěnec v danou dobu mohl u doktora být, či ne, může vědět jen on sám,“ tvrdí Zuzana Brávníková ze ZP Metal-Aliance.
Podle Ivana Dvořáka, náměstka ředitele pro služby klientům VZP, přijde ročně zdravotnictví zhruba o miliardu korun jen kvůli tomu, že si pojištěnci nekontrolují dostatečně účty. Sám Dvořák zjistil ve svém účtu neoprávněné vyúčtování za laboratorní vyšetření v hodnotě dvou tisíc korun, šlo podle něj o administrativní chybu.
Před několika týdny si účet na jeho žádost zkontrolovalo i 15 zaměstnanců a zároveň pojištěnců VZP. Třetina z nich našla chyby v celkové hodnotě sedm tisíc korun. Pochybil třeba stomatolog, a to úmyslně. Za tři návštěvy si naúčtoval od pacienta v hotovosti vždy dva tisíce korun s tím, že nemá smlouvu s VZP. Po pojišťovně ale požadoval úhradu v řádech tisíců korun za pět návštěv. S VZP smlouvu podepsanou měl.
Úmyslných případů odhalí pojišťovny ročně desítky. Podle MetalAliance jde až o pět procent případů. Třeba před pěti lety zjistila, že si zubař zřídil pohotovost a získával rodná čísla, na která si účtoval později běžnou péči v hodnotě 250 tisíc korun. Soud ho letos uznal vinným. „Jako příklad úmyslného činu můžeme uvést i pracovnici lékárny, která na recepty připisovala množství léků,“ doplňuje Brávníková.
Mohlo by se ušetřit více, ale nejsou na to peníze Aby se ušetřilo více, bylo by nutné provádět i více revizí ze strany pojišťoven, k čemuž je vyzývá Platforma zdravotních pojištěnců. Peníze z provozního fondu pojišťoven na to ale nestačí. „Letos plánujeme kontrol zhruba stejně jako loni. Nemáme totiž peníze na revizní pracovníky. Vzhledem k nízkým platům se jejich počty už dlouhodobě snižují,“ uvedl mluvčí VZP Jiří Rod. V současné době provádí u této pojišťovny revizi 542 lidí. Loni uskutečnila VZP 38 605 kontrol, což je o 1815 revizí více než v předchozím roce.
Získat peníze ze zdravotnických zařízení a z lékáren zpět není podle pojišťoven ve většině případů problém, nejedná se totiž zpravidla o úmyslné činy.
