Lidí s opotřebovanou páteří přibývá. Na vině je sedavý životní styl i genetika

Když mě na podzim roku 2010 rozbolela záda, nepřikládal jsem tomu zvláštní váhu, začíná svůj dramatický příběh dvaasedmdesátiletý Ladislav z Prahy. „Jenomže bolesti se stupňovaly a brzy jsem bez manželky nedošel ani z ložnice do koupelny.“ Ladislavovy zdravotní problémy se zhoršovaly a po návštěvě neurologie ho lékaři z Fakultní nemocnice v Motole rovnou hospitalizovali.

Ukázalo se, že jde o výhřez ploténky, která tlačí na důležité pohybové orgány a nervové cesty související s chůzí. „Docent Bojar se mě se svým týmem snažil léčit konzervativně, pomocí infuzí, injekcí a cvičení. Ale nelepšilo se to,“ vzpomíná pacient.

Když léčba nezabírá

Pomineme-li úrazy a nádory, kde pacienti hrají o čas, nebo nastupující degenerativní onemocnění páteře, u něhož hrozí rychlé ochrnutí, měl by se neurolog pokusit nejprve právě o konzervativní léčbu. Hovoří se o osmi týdnech. Teprve když se tato šetrnější varianta nezdaří, začít zvažovat operaci. Přesně tak se vyvíjel i příběh pana Ladislava.

Doporučený spondylochirurg Jan Kryl navrhl panu Ladislavovi po všech nezbytných vyšetřeních operaci. Dokonce okamžitou, protože jeden z pacientů plánovaných pro operační zákrok tehdy onemocněl. Ladislav měl na rozmyšlenou půl hodiny. „Jestli jsem měl strach? Měl, velký. Ale uvědomil jsem si, že je to zřejmě jediné řešení. Moje poslední šance, jak nebýt odsouzený na vozík.“

Vrcholem štěstí pro něj bylo, když mu dal doktor Kryl asi dva dny po operaci pokyn, aby se s berličkami postavil vedle postele. „Řeknu vám, že jak jsem chlap, tak jsem se rozbrečel. Udělal jsem totiž krok a nic mě nebolelo. Bylo to moje největší psychické vítězství a lékařům budu do konce života vděčný,“ uzavírá svůj příběh pan Ladislav. Nyní je necelé tři roky po operaci a kromě rychlého běhu může prakticky všechno.

Sedavý životní styl i genetika

Páteř nám začíná degenerovat už v útlém věku a jako první tomuto procesu podléhají meziobratlové ploténky. Už v několika měsících života začínají zanikat cévy, které ji vyživují, a okolo 15. roku věku přestane být vyživována úplně. Začnou se rozvíjet degenerativní pochody jako výhřezy plotének, jejich poškozování až rozpad, ale plnohodnotně se tyto změny projevují obvykle ve 40 až 60 letech.

Viníkem urychlení procesu degenerace, který odborníci v posledních letech zaznamenávají, není ovšem jen sedavý způsob zaměstnání nebo nárazové sportovní aktivity. Ještě závažnější roli tady sehrává genetika. Stačí mít pro „urychlené stárnutí“ určité předpoklady a i v 25 letech můžeme skončit se zdegenerovanou páteří na operačním sále.

„Lidé si myslí, že ploténka musí vždycky vyhřeznout, aby je rozbolela záda, ale nemusí. Stačí, když je opotřebovaná,“ vysvětluje Jiří Chrobok z neurochirurgického oddělení pražské Nemocnice Na Homolce. Odborně se tomu říká degenerativní diskopatie. Poškozená či opotřebovaná ploténka nemá svoji běžnou elasticitu a viskozitu, pohyb se v ní ztrácí, nebo naopak zvětšuje. „Dochází k nestabilitě mezi jednotlivými obratli, k přetížení páteřních kloubů a toto všechno nám způsobuje bolest,“ uvádí lékař.

Degenerace je sice přirozený jev, ale pokud probíhají změny v páteřních strukturách rychleji, než aby bylo možné je nazvat „běžným stárnutím“, stává se degenerace nemocí. „Dříve se v takových případech dělalo jako standardní vyšetření CT, tedy počítačová tomografie, ale nyní – jakmile to jen trochu jde – děláme také magnetickou rezonanci,“ podotýká neurochirurg Slavomír Žídek z Fakultní nemocnice v Plzni.

„Cétéčko má přínos v tom, že na něm dobře vidíme kostní struktury, ale to nám nestačí. Potřebujeme vidět především měkké tkáně a ty nám odhalí rezonance. U degenerativních onemocnění bývají totiž právě ony postižené jako první,“ vysvětluje neurochirurg. Nejsložitější je podle jeho slov správná indikace: rozhodnutí, zda operovat, a pokud operovat, jaký typ operace zvolit. „Právě správná indikace je to, co dané pracoviště „zvedá“. Nikoli fakt, že chirurg odoperoval 500 pacientů za rok a každému druhému dal šrouby,“ říká Slavomír Žídek.

Kvalita pracoviště se podle něj pozná podle toho, že lékař přemýšlí a dokáže říct: Ne, toto operovat nebudeme, zkusme tomu člověku dát ještě šanci konzervativní léčbou, zapojme do toho fyzioterapeuty, ambulanci bolesti, neurology. „Degenerativní onemocnění páteře je komplexní problém a nelze jej hned řešit operativně jen proto, že na snímku vidíme patologii,“ shrnuje Slavomír Žídek.

Operovat, nebo neoperovat?

V naprosté shodě s plzeňským neurochirurgem je Libor Musil, primář pražské Rehabilitační kliniky Malvazinky. I z jeho pohledu je nejproblematičtější rozhodnutí, zda má daný pacient operaci podstoupit.

„Po operacích páteře mívá totiž určité procento pacientů v delším časovém horizontu další potíže,“ uvádí rehabilitační lékař. „Jsou dány i tím, že během operace mohou vzniknout vazivové změny v místě jizvy a ty samy o sobě způsobit útlak nervových struktur, a tudíž bolesti, ale také tím, že u větších operací dochází při fixaci páteře k přetížení okolí. Rychleji se opotřebovávají okolní ploténky, meziobratlové klouby a pacient má znovu potíže.“

Podle Libora Musila je zde nutné dávat do souvislosti morfologický nález, tedy výsledek z CT a magnetické rezonance, s konkrétními obtížemi daného pacienta. „Když uděláme magnetickou rezonanci lidem okolo 50 let, zjistíme, že významnější změny, které mohou působit potíže, má přibližně 20 až 30 procent z nich, což není málo. Ale reálně jich má z tohoto počtu skutečné potíže jen asi 5 procent,“ říká lékař. Pokračování na straně 18

Rozdíl mezi objektivním nálezem pomocí zobrazovacích metod a potížemi pacienta je tedy značný. Na příkladech z praxe lékař dokládá, že existuje řada pacientů, kteří mají potíže, ale se svým zdravotním stavem se spokojí. Zatímco osmdesátiletá seniorka potřebuje pouze přejít ulici, nakoupit si a víc neřeší, dvacetiletý muž je aktivní, sportuje a nároky na pohybový aparát má mnohem vyšší.

„Jsou zkrátka faktory, od jejichž posouzení jsou tady lékaři, ale významnou roli hrají i ty, které je schopen posoudit pouze pacient. Bolest je velmi subjektivní vjem, každý z nás ji vnímá jinak a my máme ve skutečnosti velice málo prostředků, jak ji změřit,“ dodává primář Musil.

Rehabilitace po operaci – nebo místo operace

Vlastní rehabilitace je u pacientů po operaci bederní páteře pro výhřez ploténky zaměřena na odstranění deficitů vzniklých útlakem nervových struktur a navrácení soběstačnosti v denních aktivitách. Podle slov lékaře je však z dlouhodobého hlediska nutné zaměřit se i na hledání a odstraňování rizikových faktorů, které opotřebení ploténky vyvolaly, tedy na špatné držení těla nebo přetížení nevhodnou pracovní zátěží či sportem.

Konzervativní způsoby léčby, které by měly v neakutních případech úvahám o operaci po dobu dvou měsíců předcházet, mají dnes daleko širší spektrum možností než dřív. Jednou z nejpreferovanějších technik jsou radiointervenční procedury. „Jedná se o obstřiky páteřních struktur pod CT navigací, kdy utlačený nervový kořen obstříkneme s přesností 0,3 milimetru,“ vysvětluje neurochirurg Jiří Chrobok. Další možností je obstříkávat kloub, esíčko či přímo meziobratlovou ploténku.

Sedavý životní styl i genetika. Lidí s opotřebovanou páteří přibývá

„Dále máme takzvané ‚prty‘, oficiálně PRT neboli Peri Radicular Therapy, a ‚kaudální bloky‘. To jsou také vysoce efektivní způsoby léčby,“ říká Jiří Chrobok. Pokud se konzervativní léčba skládá z klidového režimu, infuzí, léků a uvedených technik, má podle jeho slov 90 pacientů reálnou šanci na uzdravení. Ne u každého však sebelépe sladěná konzervativní léčba zabere, podobně jako tomu bylo u pana Ladislava. Pak je operace nezbytná. Řada pacientů indikovaných k operaci výhřezu ploténky se ovšem obává, že se při zákroku může poškodit mícha. Doktor Musil podobné obavy vyvrací. „Operace bederní páteře se provádějí v naprosté většině v oblastech, kde už mícha není. Ta končí mezi prvním a druhým bederním obratlem, takže riziko jejího poranění je u operace výhřezu ploténky naprosto minimální,“ uklidňuje Libor Musil.

Nejjednodušší operace trvají okolo 30 minut a už zhruba druhý den je pacient postaven. Různá pracoviště se však rozcházejí v tom, kdy se může i posadit. Některá zařízení razí aktivnější postup a pacient si po běžné operaci výhřezu ploténky sedá 3. až 5. den, ta opatrnější upřednostňují konzervativnější cestu a pacientovi doporučují sezení po 2 až 3 týdnech. „Ve všech případech ale platí, že operovaný je již několik hodin po zákroku soběstačný. V tom, že se může zvednout a někam si dojít,“ shrnuje Libor Musil.

Sport ano, ale ne jednostranný

 Operací pro degenerativní onemocnění páteře nejsou ušetřeni ani sportovci. Týká se to především těch, kteří mají pro rychlejší degenerativu genetické předpoklady, přičemž extrémní jednostranné zatížení, kterému jsou vystaveni, tento podstatný faktor ještě umocňuje. A svoji roli hrají u sportovců i úrazy.

„Operovali jsme třeba wimbledonského vítěze ve smíšené čtyřhře Leoše Friedla,“ začíná výčet operovaných sportovců Jiří Chrobok. „Tomu jsme dávali umělou ploténku. Ještě čtyři roky s ní hrál nejvyšší soutěže a jezdil po Roland Garros. Oštěpaři Železnému jsme zase operovali takový pakloub, který měl na straně, kde hází – mezi žebrem a páteří. Byl velmi bolestivý a limitoval ho v rotacích. Taky Aleš Valenta si u nás poležel, ten měl pro změnu rozbitou krční páteř.

A naposledy jsme tady měli Radka Štěpánka s masivním výhřezem ploténky, který mu už dokonce tlačil na míchu, takže při silnějším podání mohl bez včasné operace skončit hodně špatně,“ jmenuje Jiří Chrobok další slavné pacienty.
V ostatních případech má ovšem sport na stav páteře naopak pozitivní vliv: upevňuje svalový korzet, takže ani nadstandardní opotřebování plotének nezpůsobuje těmto aktivním jedincům takové potíže jako nesportovcům.

Čekání na operaci? U nás jen měsíce, jinde roky

Doporučí-li spondylochirurg pacientovi operaci, otázka číslo jedna zní, za jak dlouho se jí běžný pacient dočká. „Naše medicína je ve srovnání s Evropskou unií i se světem na neskutečně vysoké úrovni,“ říká Jiří Chrobok. „Ve světě jsou sice špičková centra typu Mayo Clinic, ze kterých se člověku tají dech, ale když přijdete ve Státech jako normální člověk do normální nemocnice, pomalu tam ‚zhynete‘,“ říká Jiří Chrobok.

Podobným příkladem je Kanada nebo Anglie, kde se na těžší operaci páteře čeká až dva roky. „V Anglii je to čekání do očí bijící, protože než se vůbec dostanete ke specialistovi, strávíte v bolestech půl až tři čtvrtě roku,“ říká lékař. „V naší nemocnici se na páteřní operaci čeká dva až čtyři měsíce podle toho, jaké má pacient bolesti. Jestliže je bolestmi krutě imobilizován, upřednostníme ho a z ambulance jde rovnou na příjem. Popřípadě jsou-li jeho bolesti jakžtakž únosné, čeká maximálně týden,“ dodává Jiří Chrobok.

Spondylochirurgických pracovišť je u nás kolem 24 a jsou rozdělená do kategorií A, B, C. Áčková, kterých je asi polovina, jsou ta největší. Jedná se o pracoviště, kde umí operovat krk, hrudník, bedra, nádory, záněty, degeneraci, vrozené vady, úrazy, zkrátka celé spondylochirurgické spektrum.

„Většinou jsou tato pracoviště při fakultních nemocnicích. Mají prvotřídní zázemí a tyto výkony dělají ve velkém počtu. Česká spondylochirurgie je špičková, plně srovnatelná se západním světem. Vynikající úroveň české spondylochirurgie dokladuje i to, že se k nám jezdí učit lékaři z celé východní a střední Evropy,“ konstatuje Slavomír Žídek.

Ovšem i přes všechny tyto superlativy mají někteří lékaři v hlavě sen o něčem ještě o stupeň dokonalejším, než je „áčkové“ spondylochirurgické zařízení. Podle Jiřího Chroboka z pražské Nemocnice Na Homolce u nás chybí pracoviště typu komplexního páteřního centra. Takového, které by soustřeďovalo naprosto všechny specializace a subspecializace pod jednou střechou.

„Mám na mysli neurologa-vertebrologa, radiologa, fyzioterapeuta a spondylochirurga,“ říká lékař. „To jsou čtyři základní profese, které splňují kritérium komplexnosti, a k těm se pak přidružují další: elektrofyziolog, neintervenční radiolog a jiní. Já sám o zřízení něčeho takového usiluji 15 let, mám napsáno mnoho konceptů, ale zatím není možné se do takového projektu pustit. Hlavním kritériem jsou totiž peníze,“ uzavírá doktor Chrobok.